症状性颈动脉狭窄伴有同侧中动脉狭窄的介入治疗效果研究

曹群，刘长喜，宋程光

卒中是严重危害人类健康的疾病[1]，最新数据显示，卒中已经成为我国居民首位致死病因[2]。颅内外动脉粥样硬化是缺血性卒中及短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的重要病因[3]。近年来，颅内外动脉支架置入术成为颅内外动脉狭窄的重要治疗手段，但是合并颅内外动脉狭窄的支架治疗方式及手术时机尚未统一。本研究比较了单纯颈动脉支架置入术治疗与联合颈动脉、大脑中动脉支架置入术两种治疗方式对症状性颈动脉狭窄伴有同侧大脑中动脉狭窄的缺血性卒中或TIA治疗后短期内缺血性卒中复发、脑出血及死亡等情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2010年8月～2014年3月在辽宁省本溪市中心医院神经科进行颈动脉及大脑中动脉血管内支架治疗的患者进行回顾性研究，本研究的对象为伴有症状性颈动脉狭窄同时伴有同侧大脑中动脉狭窄的缺血性卒中或TIA并进行血管内支架治疗患者。入选标准：①年龄30～70岁；②发病3个月内的非致残性缺血性卒中［改良Rankin量表（modified Rankin Scale），mRS评分≤3分］[4]或TIA，缺血性卒中及TIA的诊断标准符合我国《各类脑血管疾病诊断要点》[5]；③全脑血管数字减影血管造影（digital subtraction angiogaphy，DSA）证实存在颅外段颈动脉狭窄（50%～99%）伴有同侧大脑中动脉狭窄（50%～99%）；④经内科治疗后患者卒中症状仍反复发作或持续进展；⑤患者及其家属同意行支架置入术，并签署知情同意书；⑥符合我院医学伦理学协会的相关要求。排除标准：①狭窄侧动脉非卒中/TIA症状的责任动脉；②存在致残性缺血性卒中（mRS评分＞3分）；③有既往卒中病史或影响肢体活动功能疾病者。根据患者病情按临床常规选择治疗方式，并根据治疗方式将其分为单纯颈动脉支架置入术治疗组和联合颈动脉、大脑中动脉支架置入术治疗组。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集

基线信息 收集所有患者的人口统计学特征（年龄、性别）、一般临床资料、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分[6]和危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、卒中病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病、目前吸烟、重度饮酒）。危险因素相关定义：①高血压：非同日静息状态下两次血压值：收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；或已经开始服用降压药物[7]。②糖尿病：糖尿病症状加上两次以上的快速空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或随两次以上随机血浆葡萄糖浓度≥11.1 mmol/L（200 mg/dl），或已经开始注射胰岛素、口服降糖药或单纯饮食控制治疗的1型或2型糖尿病患者[8]。③高脂血症：发病时总胆固醇水平＞200 mg/dl或低密度脂蛋白胆固醇＞130 mg/dl或既往明确诊断或已经开始服用降脂药物[9]。④目前吸烟：指连续或累积吸烟6个月以上者，每天吸烟至少1支，且在调查之日前30 d内吸过烟。⑤重度饮酒：每天饮酒总量≥5个标准饮酒量（1个标准饮酒量相当于120 ml葡萄酒、360 ml啤酒或45 ml白酒）。⑥卒中病史：既往由医院明确诊断，且须影像学支持诊断。卒中包括缺血性卒中和出血性卒中。⑦冠状动脉粥样硬化性心脏病：既往由医院明确诊断的心绞痛或心肌梗死病史[10]。

随访信息 收集所有患者手术当天以及术后90 d的相关记录信息。手术当天进行神经系统评估（NIHSS评分），并收集手术并发症相关信息。收集术后90 d mRS评分及终点事件相关信息。手术并发症包括：血管痉挛，高灌注综合征，症状性血栓发生。终点事件定义为：①同侧新发缺血性卒中：a.新出现局灶性神经功能缺损症状，与责任动脉相关，症状持续事件＞24 h，并由计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查除外脑出血；b.术后原有卒中病情进展（NIHSS评分增加4分及以上）；②症状性脑出血：出现局灶性神经功能缺损症状，症状持续事件＞24 h，并由CT检查明确诊断；③各种原因导致的死亡。

1.2.2 治疗过程

术前检查 进行体格检查和常规实验室检查（包括心电图、血常规、凝血功能、血生化）。完善影像学检查［包括经颅多普勒、颈部血管超声、头颅CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及DSA］，颈动脉狭窄程度采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）[11]标准进行评价。颅内动脉狭窄程度采用华法林-阿司匹林症状性颅内动脉疾病试验（Wafarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial，WASID）标准进行评价[12]。颅外段颈动脉和大脑中动脉狭窄定义为狭窄率50%～99%[11-12]。

手术过程 颈动脉支架置入术：手术过程参照中国颈动脉狭窄介入治疗操作规范（专家共识）和美国颅外颈动脉和椎动脉疾病患者处理指南[13]。大脑中动脉支架置入术：手术过程参照中国症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识[14]和美国颅内动脉粥样硬化血管内治疗的实践标准[5]。围术期用药：术前5 d口服用阿司匹林300 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。术前2.5 h起，持续静脉泵注尼莫地平。术中及术后患者出现低血压或心动过缓时，给予多巴胺持续静脉泵入和（或）阿托品静脉推注。术中如患者血压升高则采用静脉乌拉地尔控制血压在100～120 mmHg/60～80 mmHg，防止过度灌注[15]。术后口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d持续6个月，后改为阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d口服。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计量资料符合正态分布的以）表示，两组间比较采用独立样本t检验；偏态数据采用中位数（四分位数）表示，两组间采用非参数检验；计数资料以百分率（%）表示，两组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率检验。

2 结果

共有21例同时伴有颈动脉及大脑中动脉狭窄的缺血性卒中或TIA患者纳入本研究，男性15例，女性6例，平均年龄（58.5±3.6）岁，其中16例患者进行了颈动脉支架治疗，5例患者进行了颈动脉联合中动脉支架置入术治疗。21例患者成功置入颈动脉支架21枚、大脑中动脉支架5枚，支架均置入成功。两组均未发生手术并发症。

基线特征比较：除在颈动脉狭窄程度方面单纯颈动脉支架治疗组高于联合颈动脉、大脑中动脉支架治疗组外，两组间患者年龄、性别、危险因素以及出现症状到手术治疗时间方面差异均无显著性（表1）。

90 d随访结果：单纯颈动脉支架组卒中复发3例（18.75%），MRI证实均为同侧大脑中动脉分布区新发病灶，其中弥散加权像（diffusion weighted imaging，DWI）显示2例为同侧分水岭梗死；联合颈动脉、大脑中动脉支架治疗组卒中复发1例（20%），DWI序列显示患者为狭窄侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下多发新发梗死病灶，两组间卒中复发率差异无显著性（P=0.952）。两组间均未出现症状性脑出血及死亡病例等其他终点事件（表2）。

3 讨论

我国的颅内动脉粥样硬化研究结果显示，我国缺血性卒中及TIA患者中颅内动脉狭窄或闭塞的发生率为46.6%，其中19.6%合并颅外动脉狭窄[16]，同时伴有颅内外动脉狭窄的卒中患者属于卒中复发的高危人群[17-18]，但是目前尚未有研究及国内外指南对这一部分患者的治疗给予相应的建议。临床工作中针对此部分患者是否可以同时进行颈动脉和同流域的大脑中动脉支架置入治疗存在一定困惑。颈动脉支架置入术目前已经被公认为治疗颈动脉狭窄的有效手段之一，其手术方式趋于成熟[19-21]。目前颅内动脉支架治疗大脑中动脉狭窄的循证医学证据不充分，仍存在争议，属于探索治疗阶段，但我国已有部分研究支持支架治疗大脑中动脉狭窄的价值[22-24]。

表1 两组基线特征比较

表2 两组终点事件发生率比较

本研究就单纯颈动脉支架置入术治疗和联合颈动脉、大脑中动脉支架置入术两种手术方式用于症状性颈动脉狭窄伴有大脑中动脉狭窄的缺血性卒中患者治疗中的有效性及安全性进行比较性研究。研究结果显示，两种治疗方式90 d内卒中发生风险相当（18.75% vs 20%，P=0.952），两组均未发生症状性脑出血及高灌注综合征等并发症。

治疗颈动脉狭窄的国际颈动脉支架研究（The International Carotid Stenting Study，ICSS）研究中[25]，颈动脉支架治疗后120 d内的卒中复发风险为7.0%。颅内支架置入术与积极药物干预治疗颅内动脉狭窄试验（Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis，SAMMPRIS）[26]中颅内动脉支架治疗术后30 d内同侧缺血性卒中发生率为10.3%。本研究结果显示同时伴有颈动脉及大脑中动脉狭窄的缺血性卒中或TIA患者给予支架治疗后（单纯颈动脉或颈动脉加大脑中动脉支架）的卒中发生风险均远高于SAMMPRIS和ICSS缺血性卒中发生风险，这可能与本研究入选均为多部位动脉狭窄患者，其病情较复杂有关[27]。

本研究显示虽然单纯颈动脉或颈动脉联合大脑中动脉支架两组术后90 d卒中发生风险相近，但复发卒中发生的类型有所区别。本研究推测，颈动脉联合大脑中动脉支架治疗组卒中复发患者的发病机制为栓子脱落造成的动脉到动脉栓塞；而单纯颈动脉支架治疗组复发的3例患者中有两例是同侧分水岭梗死，提示其发病机制为低灌注合并栓子清除下降。推测颈动脉联合大脑中动脉支架组患者卒中复发的原因可能是术后栓子脱落导致的栓塞，而单纯颈动脉支架治疗后发生卒中的原因是在再通颈动脉后，为防止高灌注综合征的发生给予强化降压治疗后加剧中动脉供血区灌注不足，引发低灌注栓子清除下降，进而导致分水岭梗死[28]。

本研究存在以下不足，首先，研究中血管内治疗支架的选择并不统一，可能导致选择偏倚及影响临床的预后。其次，本研究入组患者过少，导致研究结果最后的统计学分析信度受到一定的限制。最后，回顾性分析也限制了研究的价值。需要大样本、多中心、前瞻性的研究来对颈动脉合并大脑中动脉狭窄的缺血性卒中或TIA患者的最佳临床治疗和手术方式进行分析。

1 Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010:Findings from the global burden of disease study 2010[J]. Lancet, 2014, 383:245-255.

2 Yang G, Wang Y, Zeng Y, et al. Rapid health transition in China, 1990-2010:Findings from the global burden of disease study 2010[J]. Lancet, 2013, 381:1987-2015.

3 Wang Y, Zhao X, Liu L, et al. Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China:The Chinese Intracranial Atherosclerosis (CICAS) study[J]. Stroke, 2014, 45:663-669.

4 Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease[J]. J Am Coll Cardiol, 2011, 57:e16-e94.

5 中华神经科学会, 中华神经外科学会. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经科杂志, 1996, 29:379-380.

6 van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, et al.Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients[J]. Stroke, 1988, 19:604-607.

7 陈改玲, 刘国仗. 关于高血压定义与分类的修订建议[J].中华老年多器官疾病杂志, 2003, 16:256-258.

8 World Health Organizanion. Definition and diagnosis of diabetes mellitus an intermediate hyperglycemia:Report of a WHO/IDF consultation.Geneva[D]. World Health Organization, 2006.

9 Keevil JG, Cullen MW, Gangnon R, et al. Implications of cardiac risk and low-density lipoprotein cholesterol distributions in the United States for the diagnosis and treatment of dyslipidemia:data from National Health and Nutrition Examination Survey 1999 to 2002[J].Circulation, 2007, 115:1363-1370.

10 罗文杰, 吴焕林, 王侠. 冠心病证候诊断方法及分型文献研究[J]. 中国中西医结合杂志, 2012, 23:325-326.

11 Brott T, Adams HP, Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral infarction:A clinical examination scale[J].Stroke, 1989, 20:864-870.

12 Wang Y, Cui L, Ji X, et al. The China National Stroke Registry for patients with acute cerebrovascular events:Design, rationale, and baseline patient characteristics[J]. Int J Stroke, 2011, 6:355-361.

13 Alamowitch S, Eliasziw M, Algra A, et al. Risk, causes,and prevention of ischaemic stroke in elderly patients with symptomatic internal-carotid-artery stenosis[J].Lancet, 2001, 357:1154-1160.

14 Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, et al.Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis[J]. N Engl J Med, 2005,352:1305-1316.

15 中华医学会放射学分会介入学组. 颈动脉狭窄介入治疗操作规范(专家共识)[J]. 中华放射学杂志, 2010, 44:995-998.

16 曾静, 杨楠, 彭慧渊, 等. 颈动脉狭窄伴有同侧大脑中动脉狭窄血管内支架治疗研究[J]. 中国处方药, 2014,12:362-365.

17 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗专家共识组. 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2013, 52:271-275.

18 Jiang WJ, Yu W, Du B, et al. Outcome of patients with ＞=70% symptomatic intracranial stenosis after wingspan stenting[J]. Stroke, 2011, 42:1971-1975.

19 Wang YJ, Zhang SM, Zhang L, et al. Chinese guidelines for the secondary prevention of ischemic stroke and transient ischemic attack 2010[J]. CNS Neurosci Ther,2012, 18:93-101.

20 Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack:A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2011, 42:227-276.

21 Jiang WJ, Wang YJ, Du B, et al. Stenting of symptomatic M1 stenosis of middle cerebral artery:An initial experience of 40 patients[J]. Stroke, 2004,35:1375-1380.

22 Jiang WJ, Cheng-Ching E, Abou-Chebl A, et al.Multicenter analysis of stenting in symptomatic intracranial atherosclerosis[J]. Neurosurgery, 2012,70:25-30, discussion 31.

23 Miao ZR, Feng L, Li S, et al. Treatment of symptomatic middle cerebral artery stenosis with balloon-mounted stents:Long-term follow-up at a single center[J].Neurosurgery, 2009, 64:79-84, discussion 84-85.

24 Miao Z, Jiang L, Wu H, et al. Randomized controlled trial of symptomatic middle cerebral artery stenosis:Endovascular versus medical therapy in a Chinese population[J]. Stroke, 2012, 43:3284-3290.

25 Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis[J].Lancet, 2003, 361:107-116.

26 Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis[J]. N Engl J Med, 2011, 365:993-1003.

27 Wen HM, Lam WW, Rainer T, et al. Multiple acute cerebral infarcts on diffusion-weighted imaging and risk of recurrent stroke[J]. Neurology, 2004, 63:1317-1319.

28 Wong KS, Gao S, Chan YL, et al. Mechanisms of acute cerebral infarctions in patients with middle cerebral artery stenosis:A diffusion-weighted imaging and microemboli monitoring study[J]. Ann Neurol, 2002,52:74-81.

【点睛】

本研究通过回顾性分析显示对于伴有颈动脉及大脑中动脉狭窄的缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者，颈动脉联合大脑中动脉支架置入和单纯颈动脉支架相比，短期缺血性卒中复发率无明显差异。