椎间盘镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症60例

陈 爽 杨 勇

郑州市骨科医院 郑州 450052

腰椎间盘突出症是临床常见病，多见于中老年人，是引起腰腿痛的最常见原因。该病病程长，易反复，不易根治，严重影响生活质量。保守治疗多数效果良好，效果欠佳者多采用手术治疗。椎间盘镜手术属于微创手术，由于其切口小、出血少、恢复快、并发症少，得到了广大医生及患者的认同。我科自2012-03-2013-11收治的60例腰椎间盘突出症均采用椎间盘镜下髓核摘除术治疗，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012-03-2013-11确诊的60例腰椎间盘突出症患者，男38例，女22例；年龄24～49岁，平均37.4岁；病程最短4d，最长10a。突出节段：L3～4突出3例，L4～5突出14例，L5～Sl突出12例，2节及2节以上同时突出1例。全部病例均行DR、CT、MRI检查，符合腰椎间盘突出症的诊断标准［2］：腰痛伴或不伴下肢放射痛，直腿抬高试验阳性，足趾背伸力下降或跖屈力下降，部分患者膝腱或（和）跟腱反射减弱或消失。均排除结核、肿瘤及椎体骨折脱位等其他疾病。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻，俯卧位，腹部悬空，用C臂机透视确定病变椎间隙，以此为中心行腰背部后正中手术切口，长约1.8cm，周围软组织剥离，置入椎间盘镜通道，镜下显露椎板，椎板咬骨钳扩大行小开窗，清除后侧黄韧带，显露硬膜囊及神经根，用神经拉钩保护神经根，充分显露病变椎间盘，用髓核钳摘除病变髓核组织，检查硬膜囊及神经根无明显受压，冲洗伤口，退出椎间盘镜通道，逐层闭合切口。术后常规使用抗生素3～5d，卧床7d左右，佩带腰围早期下床锻炼，指导病人进行双下肢直腿抬高及腰背肌功能锻炼。

1.3 疗效评定标准 参照Nakal疗效评定标准结合日本骨科学会（JOA）下腰痛评分［1］分为优、良、可、差四级。优：症状和体征完全消失，恢复原工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可：症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作及活动；差：症状和体征无明显改善，不能从事正常工作生活。

2 结果

所有患者术后均获3～12个月的随访，按Nakal疗效评定标准进行评价，优51例，良8例，可1例，差0例，优良率98.3%。术前、术后3个月、术后12个月随访时JOA评分分别为（11.5±1.19）分、（27.45±1.32）分、（28.51±2.42）分，评分越高症状改善效果越好。结果显示椎间盘镜下髓核摘除术能够显著改善患者疼痛症状。术后疼痛症状明显减轻，腰椎功能改善；均无椎间隙感染、脑脊液漏、神经根损伤等并发症发生。

3 讨论

腰椎间盘突出症为临床常见病，是指各种原因引起腰间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫或刺激硬膜囊及神经根而引起腰腿痛的一种综合征。多数采取保守治疗，效果良好，但对于机械性压迫，必须行手术治疗。传统的髓核摘除术已广泛应用于临床，尽管疗效显著，但由于创伤大、出血多、术后稳定性差、并发症多，寻求一种创伤小、效果好的方法就提上议事日程上来［3］。椎间盘镜下髓核摘除术主要是椎间盘镜系统下行部分椎板切除，摘除突出髓核组织，直接解除脊髓或神经根压迫，利于神经功能恢复，达到缓解腰腿痛的目的。该法具有操作简单、创伤小、费用低、恢复快、疗效可靠等优点，在临床上已得到广泛应用。该系统与其他脊柱微创技术如射频消融术、臭氧融核术等相比，优势在于直视下操作，降低了神经根损伤的发生率，64倍放大视频，达到同开放手术同样的减压效果，安全有效。

椎间盘镜技术要求高，需要具备开放髓核摘除术的手术经验，具有手眼分离操作技能。正确的手术适应证选择是手术成功的关键。初期适应证：单侧神经根症状，单节段侧方、旁中央型椎间盘突出（脱出）；中期适应证：单／双侧神经根症状，单节段中央型椎间盘突出（脱出），伴有局限性椎管狭窄或侧隐窝狭窄的，伴有后纵韧带钙化，巨大椎间盘突出伴马尾综合征。随着技术操作的熟练可以完成同侧或双侧多节段“开窗”，可完成侧隐窝狭窄及部分中央椎管狭窄的减压［4］。

椎间盘镜下髓核摘除术（MED）关键技术：（1）出血控制技术：一防：预防操作出血；二查：明确出血部位；三压：压迫止血法；四凝：双极电凝止血法；（2）顺神经根减压技术：先行骨性结构减压，再打开黄韧带；控制出血，警惕神经根变异；显露神经根，沿神经根走向扩大减压；仔细分离神经根粘连，摘除突出组织；（3）悬提法黄韧带切除技术：分离黄韧带；悬提法切除；边切边分；仅切勿撕。

阻碍椎间盘镜手术发展的主要因素：出血，手术中转率3.9%～7.6%；神经根损伤1.5%～4.9%；硬膜囊损伤3.6%～11.8%。术中保留黄韧带的优点：（1）有效改善患者腰痛及功能障碍症状；（2）术后能获得更好的影像学表现；（3）由于缺少瘢痕组织对硬膜囊和神经根的黏附，分离操作简单，有效缩短手术时间，减少并发症的发生［5］。

综上所述，行椎间盘镜下髓核摘除术等微创手术，需要精确的术前诊断，精准的术中操作，精细的术后康复，缺一不可，三者相辅相成，互为因果。术前应详细询问病史，阅读影像资料，明确术前诊断，严格掌握适应证，作好充分准备。术中应借助C臂定位，定位针不能过深以免误入椎管损伤硬脊膜。应可能保留黄韧带，预防术后硬膜外瘢痕粘连，对于黄韧带肥厚及钙化者应予切除黄韧带。进入椎管后应确认神经根，减少对其牵拉，避免损伤。椎间盘镜手术效果取决于术者的经验，对解剖知识及手术器械操作的熟练程度，首要的是手术指征的选择。由于该法具有操作简单、创伤小、费用低、恢复快、疗效可靠等优点，在临床上已得到广泛应用。

［1］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［M］.北京：人民卫生出版社，2005：107-108.

［2］贾连顺.现代脊柱外科学［M］.北京：人民军医出版社，2007：812-813 ，821.

［3］刘文龙.椎间盘镜手术系统在腰椎间盘突3出症的应用［J］.西藏医药杂志，2001，22（3）：51-52.

［4］曲建波，崔巍，杨方军，等.椎间盘镜与微创小切口治疗腰间盘突出症的比较［J］.中国伤残医学，2010，18（4）：25.

［5］林海滨，许子星，戴建辉.显微椎问盘镜下黄韧带不同干预方式的结果分析［J］.南京医科大学学报（自然科学版），2008，28（4）：545-549.