原发性不宁腿综合征39例临床分析

徐 武 何龙锦（通讯作者） 张克忠 万 琪

1）扬州大学附属泰兴人民医院神经内科 泰兴 225400 2）南京医科大学第一附属医院神经内科 南京 210009

不宁腿综合征（restless legs syndrome，RLS）是指在静息状态下出现难以形容的肢体不适感，迫使肢体不断运动以缓解症状的一种感觉运动障碍，严重影响患者的睡眠质量和生活质量，患者常因睡眠障碍而就诊。现将我们诊治的39例原发性RLS患者总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取南京医科大学第一附属医院神经内科和扬州大学医学院附属泰兴人民医院神经内科2008－06－2013－12门诊和住院诊治的39例RLS患者，年龄24～79岁，男20例，女19例，病程1～40a，均符合国际RLS研究小组（International RLS Study Group，IRLSSG）关于RLS的诊断标准［1］。所有患者均进行详细的神经系统检查，并行血常规、尿常规、甲状腺功能、血清铁蛋白、血叶酸、血维生素B12、空腹血糖、餐后2h血糖、肝功能、肾功能、电解质等检查，育龄妇女行尿妊娠试验检查，结果所有患者均为阴性。

39例患者中，父母、兄弟姐妹或子女有类似症状16例。39例患者均有夜间上床后双下肢不适感，多形容为酸胀、疼痛、烧灼感或蚁走感，活动、按摩、热敷后有好转。症状局限在小腿23例，膝盖3例，大腿2例，波及臀、腰背部2例，双上肢2例。明显下肢不自主运动4例，夜间痛性肌肉痉挛4例。39例患者均有不同程度的睡眠障碍，表现为入睡困难或睡眠维持困难、易醒，其中入睡困难10例，易醒5例；精神情绪也有不同程度的影响，表现为脾气暴躁、焦虑、对什么事都不感兴趣、情绪低落、注意力难集中、反应迟钝、工作效率低下等。白天静息坐位也出现症状12例，临床上均有症状重、病程长的特点。主诉夏天症状轻、冬天或阴雨天症状重4例，白天过度劳累（走路过多）后晚上症状加重3例，症状与情绪波动明显相关3例。

1.2 治疗方法 30例患者依从性好，予口服普拉克索治疗，0.125mg，qn（睡前1h）；如无效，3d后改为0.25mg，qn；仍无效，每隔3d加量，依次为0.5mg、0.75mg，qn。如有效，则维持该剂量治疗，总疗程1个月。

1.3 疗效评价 治疗前后对患者的RLS症状采用IRLSSG严重程度量表评分，31～40极重度，21～30重度，11～20中度，1～10轻度，0无症状。疗效评定：（1）显著：显著改善，所有症状完全或近乎完全缓解；（2）中度：明显改善，症状大部分缓解；（3）轻度：轻微改善，症状部分缓解，但患者的关注状况未改变；（4）无效：症状无好转或恶化。

2 结果

30例口服普拉克索治疗的患者中，根据IRLSSG评分，极重度7例，重度23例。疗效显著5例；中度疗效20例；轻度疗效4例；1例治疗后无效，后加服铁剂、叶酸和维生素B12，症状有少许改善。显效率83.3%，有效率96.7%。大多数患者的显效剂量为0.125～0.25mg，药物不良反应小，仅4例有轻度恶心3例有白天轻度嗜睡。其中，3例曾服用美多巴，但疗效欠佳，下半夜、凌晨症状再现；1例曾服用溴隐亭，但服用时间长后药效减退，需加大剂量方能达到原来的效果。4例改用普拉克索后症状改善明显，睡眠时间、睡眠质量均较前明显提高，且用量小，0.125～0.25mg能达到显著疗效。

3 讨论

不宁腿综合征的诊断标准［1］，包括4个基本条件：（1）患者有活动双腿的强烈愿望，通常由腿部不适感 （如酸胀、麻刺、烧灼、蚁走、瘙痒、疼痛等）引起，这种不适感除累及双腿外也可累及上肢甚至身体其他部分；（2）症状在静止时（卧位或坐位）出现或加重；（3）活动可部分或完全缓解症状；（4）症状多在夜间发生或加重。典型病例通常在23：00～04：00时段症状最重，而06：00～12：00时段最轻。

RLS分为原发性和继发性两大类。继发性RLS常见原因有妊娠、终末期肾病、缺铁性贫血、叶酸或维生素B12缺乏、糖尿病、甲状腺功能减退、脊髓病变、多发性硬化、帕金森病、周围神经病及使用某些药物，如三环类抗抑郁药、5－羟色胺再摄取抑制剂、多巴胺受体阻滞剂及锂制剂等［2－3］。原发性RLS的诊断需行神经系统及一系列实验室检查排除以上继发因素。但临床上也有3个支持原发性RLS诊断的特征：（1）对多巴胺能药物治疗有效。（2）睡眠或觉醒时有周期性肢体活动（periodic limb movements，PLM）症状。PLMs是单侧或双侧下肢周期性反复出现刻板样不自主运动，多发生在非快动眼相睡眠期，形式多样，典型为大拇趾节律性背伸及踝部背屈，偶有髋膝屈曲，类似巴宾斯基征，持续0.5～5.0 s，间歇期20～40s，有时呈丛集性发作，持续数分钟到1 h［4］。将近80%的RLS病人经历过PLMs，可在觉醒时发生影响入睡，但多在睡眠中发生，可将病人惊醒，或使睡眠变浅，所以一些病人自身未察觉，仅仅意识到睡眠差，或被一起睡的人发现。（3）有家族史：RLS患者一级亲属患病率是正常人群的3～5倍。

本组患者均行神经系统及一系列实验室检查排除继发RLS的常见因素，其中16例有家族史。30例患者中有效29例，仅4例有明显的下肢不自主运动，可能是因多数病人次数少、症状轻而无察觉，行多导睡眠图（polysomnography，PSG）检查可提高阳性率。

RLS的发病机制尚不十分明确。多巴胺能药物治疗试验有效，多巴胺能阻滞剂引起或加重症状，有力证明了RLS中存在多巴胺功能障碍。神经解剖学研究发现，RLS患者的间脑A11和第3脑室旁A14区域的DA能神经元的轴突沿脊髓同侧下行，并发出侧突与脊髓各级感觉和运动神经元相联系［5］。该区域为脊髓部位多巴胺的唯一来源，多巴胺神经元对脊髓感觉神经元传导至丘脑上行系统的感觉信号有抑制作用。在间脑A11注射6－OHDA可损伤多巴胺神经元造出RLS动物模型［6－7］。铁、叶酸代谢异常或储备不足可能是引起RLS发病的另一重要原因，尤其是继发性RLS［3］，如缺铁性贫血、甲减、慢性肾衰竭、妊娠等。因铁是多巴胺合成限速酶酪氨酸羟化酶的辅助因子，叶酸可影响四氢生物喋呤的生成，而后者是酪氨酸羟化酶的辅酶，故推测铁、叶酸缺乏或代谢异常可能使多巴胺的产生减少，改变了中枢多巴胺能神经递质系统的功能，从而导致了RLS的发生。而周围神经病变、局部循环障碍致代谢产物积聚，则可能是很多继发性RLS的病因，其可引起下肢感觉神经兴奋性增高。维生素B12缺乏则既可影响叶酸代谢，也可影响神经髓鞘形成、损伤神经，导致RLS。

RLS主要表现为双下肢感觉异常和不适感，主要表现为下肢肌肉深部的麻刺、烧灼、蚁走、瘙痒、酸胀、疼痛等。其感觉异常范围及程度因人而异，波动较大，随病情进展，髋部、躯干、上肢及面部［8］也可受波及。本组主要表现为双下肢的酸胀不适感，累及范围以双侧小腿为多，且3例仅累及膝盖，波及腰背部2例，波及双上肢2例，较少见。大多数患者因此而表现为四处游走、伸展、屈曲肢体关节或摩擦、热敷下肢以缓解症状。上述症状常在夜间卧床休息和试图入睡时发生或加剧，故患者的睡眠障碍较突出，为患者就诊最常见的原因，主要表现为入睡困难、睡眠维持困难和早醒。本组1例年轻患者整晚只能跪着或蹲着打盹，十分痛苦。许多患者因夜间睡眠剥夺而出现日间困倦或嗜睡，对患者精神状态、认知功能及生活质量产生不良影响。本组中IRLSSG评分＞30分的患者均有明显焦虑、抑郁、注意力难集中、易激惹等表现，而精神情绪的影响又可加重病情，本文3例自述情绪波动时症状加重。注意力高度集中如辩论或玩电脑游戏时症状可减轻，热水浴对大多数患者有效。病情可受气候影响，寒冷季节易加重。白天走动太多、过度劳累也可使夜间症状加重。

原发性RLS的治疗主要包括非药物治疗和药物治疗，轻中度患者可考虑非药物治疗，如避免诱发RLS的药物（多巴胺能阻滞剂、抗组胺药物、抗抑郁药、中枢兴奋药等）；养成良好的睡眠卫生习惯，注意下肢保暖，睡前可洗热水浴；调整生活方式，戒烟酒，避免暴饮暴食；适当的体育锻炼，避免白天、超强度的体力劳动；避免焦虑、抑郁、情绪波动等诱因，可行心理暗示治疗。

中重度原发性RLS患者要考虑药物治疗，多巴胺能药物是首选。左旋多巴制剂为短效药物，起效快，本组3例服用美多巴后症状虽有好转，但维持时间短。文献报道［9］左旋多巴可出现症状加重，表现为休息后更快出现症状，服药后症状缓解时间缩短，症状波及范围扩大。多巴胺受体激动剂为治疗RLS的一线用药，疗效可达70%～80%，包括麦角类与非麦角类，双盲试验证明治疗RLS有效［9］。麦角类（如溴隐亭、培高力特）可出现胸膜肺纤维化、多瓣膜心脏病及缩窄性心包炎等严重不良反应，已少用。非麦角类药物罗匹尼罗和普拉克索是被美国FDA批准治疗RLS的药物，耐受性好，疗效佳，不良反应小。其他还可选用阿片类药物和苯二氮类药物，这两类药物可能通过抑制脊髓感觉神经元的活动发挥作用。

此外，因脑内铁、叶酸缺乏（血清铁、叶酸水平可能在正常范围）被认为与原发性RLS发病有关，故补铁和叶酸治疗可改善原发性RLS症状［3］。本组1例普拉克索治疗无效患者加服铁剂、叶酸、维生素B12后症状有改善，也证明了这一点，但并未治愈，说明原发性RLS发病机制的复杂性，需进一步研究。

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