92例胸腰椎结核伴截瘫患者的围手术期护理体会

王倩 雷国华 张磊 刘海侠 王秀华



·短篇论著·

92例胸腰椎结核伴截瘫患者的围手术期护理体会

王倩 雷国华 张磊 刘海侠 王秀华

骨关节结核是较常见的肺外结核。脊柱结核发病率约占骨关节结核的50%以上，在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位[1]。脊柱结核常导致椎体的塌陷而破坏脊柱的稳定性，从而导致脊髓受压和脊柱后凸畸形等严重并发症。张光铂等[2]认为，脊柱结核患者由于其潜伏期长，早期诊断困难，得不到及时治疗，有10%的截瘫患者不能康复，对患者生活、心理造成很大的危害，甚至危及生命。为降低致残率，构建脊柱稳定性，做好术前、术后各项护理工作成为术后患者恢复的关键环节，对预防术后并发症有着重要的意义[3]。现将我科2012年8月至2014年8月收治的92例胸腰椎结核伴截瘫患者的围手术期护理情况报告如下。

资料和方法

一、一般资料

本组92例患者，其中男42例，女50例；年龄20～87岁，平均(52.1±17.8)岁；腰椎结核20例，胸椎结核61例，胸腰段结核11例；其中合并肺结核患者11例，结核性脑膜炎患者8例，胸腔积液患者7例；CT检查患者椎体均有破坏或椎旁伴有脓肿，椎管内有破坏的椎间组织、死骨等。5例患者入院前有压疮。神经功能按美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级[4]：A级5例，B级10例，C级16例，D级61例。

二、治疗方法

患者手术前均口服如下药物： RFP 450 mg，1次/d；INH 300 mg，1次/d；EMB 750 mg，1次/d；PZA 500 mg，3次/d。联合、足量抗结核治疗至少3周，复查血红细胞沉降率正常或<60 mm/1 h考虑行手术治疗。同时给予患者加强营养支持，贫血和低蛋白血症等全身症状得到纠正时可进行手术。根据病灶部位及病变程度，我科采用的手术方法为：(1)后路病灶清除+植骨融合及内固定术58例；(2)前、后路病灶清除+植骨融合及椎弓根钉内同定术34例。

三、围手术期护理

(一)术前护理

1.心理护理：92例患者均合并截瘫，担心术后恢复情况，极易产生焦虑、紧张的情绪。责任护士主动向患者讲解脊柱结核截瘫是由于结核病变压迫神经引起，手术后多可恢复，消除患者的紧张感；及时介绍术前检查及注意事项，取得患者的配合；手术前讲解手术方法、术后注意事项，树立患者战胜疾病的信心。

2. 饮食护理：脊柱结核是慢性消耗性疾病，加之抗结核药物的肝肾毒性，易引起患者的胃肠道功能紊乱等多种不良反应，导致患者营养风险增高。为降低营养风险、提高体质，患者入院后给予高蛋白、高热量的食物，每次饭前服用安素蛋白粉60 g，3次/d，增加营养支持。本组患者术前体质量均无下降、血清白蛋白及淋巴细胞计数均有不同程度的提高。18例低蛋白血症患者[血红蛋白(130.52±19.36)g/L，白蛋白(29.54±3.75)g/L]，给予20%人血白蛋白100 ml连续4 d 静脉滴注或悬浮红细胞200～800 ml静脉滴注。定期复查血液指标，患者血红蛋白、白蛋白指标恢复正常。

3.基础护理：嘱患者卧硬板床，教会患者实施高小雁[5]的轴性翻身法。术前指导患者正确深呼吸，教会患者有效咳嗽、咯痰的方法；并进行肺部功能的锻炼，改善肺功能。

(二)术后护理

1.生命体征的监测： 92例患者术后头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予吸氧并监测生命体征。每次翻身时观察伤口敷料有无渗血，记录病灶引流量、尿量及输入液量。术后72 h密切观察患者有无双下肢麻木、疼痛、活动障碍及大小便功能障碍，判断脊髓神经压迫症状有无缓解。本组2例患者术后当日出现恶心、呕吐，考虑为麻醉药物反应，即刻夹闭静脉止痛泵，肌内注射胃复安(甲氧氯普胺)10 mg，症状缓解。3例患者伤口敷料有少量渗血，给予更换敷料。

2.引流管护理：妥善固定引流管，准确记录引流液的性状、颜色及量。放置胸腔闭式引流管患者，引流瓶口低于胸腔40～60 cm，密切观察水柱上下波动情况，有无漏气。当引流量<50 ml/d时，可拔除引流管。拔管后继续观察局部有无渗血渗液、漏气及呼吸情况。

3.大小便护理：(1)排尿护理：术前本组13例患者长期留置尿管，为降低患者泌尿系统感染，应该进行如下护理：每2～3 h开放尿管1次，排空尿液，维持膀胱功能；保持每日摄入水量为2500～3000 ml；每日进行会阴部擦洗，更换尿袋2次/周，2周更换1次尿管。本组患者根据损伤程度进行膀胱功能控制训练，具体方法参照文献[6]。经过手术治疗，除2例长期留置尿管外，其余患者均于术后1～2周后拔除尿管,出院前定期行中段尿细菌培养，92例患者均未发生尿路感染。(2)排便护理：本组92例患者均可控制排便，给予塑料袋排便法，具体方法参照文献[7]。患者每日早餐后30 min进行排便训练，按顺时针方向做下腹部环行按摩20 min，如有便意，协助患者排便。根据患者饮食量和习惯确定训练频率，87例患者可每日进行训练，5例进食量较少或不能耐受者隔日进行训练。伴有便秘患者12例，增加膳食纤维及饮水量，每日3次口服15 g乳果糖；排便前使用开塞露40 ml软化粪便。

4.并发症的护理：(1)压疮的护理： 92例患者入院时根据Braden压疮风险评估量表[8]进行评估，均低于12分，属于压疮高危人群。对有压疮风险的部位给予3 M贴膜保护，并使用气垫床；2～3 h协助患者翻身一次，及时清除汗液、排泄物，保持皮肤清洁干燥；及时整理床单，保持床单清洁、整齐、无褶皱。(2)静脉栓塞的预防护理：为防止深静脉血栓的发生，进行以下护理：①避免在双下肢穿刺；扎止血带的时间尽量缩短。②进行下肢空气压力治疗，对双下肢进行间歇性气囊压迫，增强下肢静脉血液流速，预防血栓的发生，2～3次/d。③被动运动双下肢关节2～3次/d，即从足部到大腿由远到近给予按摩。

5.功能锻炼：本组患者上肢均可自行活动，手术第2天在病情允许下即指导患者行抬头、扩胸及双上肢的自主运动，以增强心肺功能及上肢的肌力。协助患者3次/d做直腿抬高、各关节屈伸或旋转运动的被动训练。活动量视病情而定，以患者能耐受为宜，每个关节活动3～5次/d，2～3 min/次，循序渐进。待下肢肌力恢复至Ⅱ级时，可指导患者行下肢主动平移训练；肌力恢复至Ⅳ级时，指导患者行主动直腿抬高、屈膝、屈髋等锻炼，3～4次/d，15～30 min/次。

6.出院指导及随访：本组患者术后2～3周出院，指导患者出院后正规服用抗结核药物。每月复查血常规、肝肾功能，观察有无药物不良反应；3个月进行CT复查，观察植骨愈合情况。重点宣传教育内容为出院后的康复训练：要求患者卧床期间，继续做功能锻炼；脊柱植骨融合已达到骨性愈合时，患者可佩带支具坐起、扶床运动、下地行走，嘱患者首次起床时缓慢坐起，避免出现体位性低血压，发生危险；支具根据情况需要佩带3～5个月。每月对患者进行电话随访1次，了解患者是否按时按量服药及有无药物不良反应；督促患者按时进行血液各项相关指标检测及进行CT复查。

结 果

1. ASIA评分功能恢复情况：本组92例患者中87.0%(80/92)患者神经功能恢复良好，13.0%(12/92)患者神经功能无变化。出院时ASIA评分功能恢复情况为B级9例，C级 7例，D级20例，E级56例。其中入院时评分为A级的5例患者中有4例恢复到B级，1例无变化；入院时评分为B级的10例患者中有5例恢复到C级，有5例患者无变化；入院时为C级的16例患者有15例恢复至D级，有1例无变化；入院时为D级的61例患者中55例功能恢复至E级，6例无变化。

2. 拔除引流管时间及病情变化情况观察：92例患者均在术后5～13 d拔除引流管，观察病情变化，未出现胸闷、呼吸困难、皮下气肿等症状。

3.大、小便功能：90例患者小便功能正常，2例患者尿失禁，需留置尿管；92例患者均有大便功能。

4.压疮情况：87例患者无院内压疮发生。5例入院前有压疮的患者3例痊愈、2例好转。

5.静脉栓塞情况：本组患者住院期间均未发生深静脉血栓。

6.神经功能恢复情况：92例患者均未发生肌肉萎缩与关节僵硬，下肢肌力均有不同程度提高。

7.出院随访情况：电话随访3～24个月，92例患者均坚持联合规律服药，2例患者出现肝功能异常，嘱患者及时就医，调整药物后肝功能恢复正常，其余患者未出现药物不良反应。92例患者恢复良好，无脊柱结核病灶复发情况。

讨 论

胸腰椎结核合并截瘫是脊柱结核最严重的并发症，病灶清除植骨内固定术可有效恢复脊椎的稳定性，脊髓神经功能可部分或全部恢复。患者手术的疗效不但与手术方式有关，还与围手术期的护理质量密切相关，尤其是术后并发症护理及功能锻炼尤为重要。截瘫患者由于脊髓损伤后失去大脑及低级中枢控制，不能排空的尿液为细菌繁殖提供了培养基，易造成尿路感染[9]。鼓励患者多饮水，增加尿量，可以达到自行冲洗膀胱的目的，有效降低泌尿系感染的概率。脊柱结核患者长期在床上大便，需保持患者大便通畅，选择舒适的排便方法，有效预防便秘的发生。截瘫患者因为截瘫平面以下神经功能障碍致肌肉的神经营养供应差，极易发生肌组织的营养不良而致骨突起部位的压疮[10]。脊柱结核患者术后切口疼痛，加之患者恐怕翻身会影响脊柱稳定性，如果护理不当极易发生压疮。向患者讲清楚皮肤护理及翻身的重要性，同时护理人员做好皮肤护理，可预防压疮的形成。患者长期卧床易发生深静脉血栓，而深静脉血栓目前尚无有效的治疗方法，关键在于预防。早期的康复功能锻炼是恢复肢体功能的重要措施，适当的康复功能训练是促进脊髓损伤后肢体运动功能恢复的最有效手段之一[11]，及时有效的功能锻炼能使手术治疗效果更加显著。通过平均13个月的随访，患者服药依从性显著提高，保证了手术治疗效果。

通过92例患者的护理，笔者认为细致、周密的围手术期护理是胸腰椎结核合并截瘫患者治疗不可缺少的组成部分，对截瘫患者的康复起着积极的作用。

[1] 曹伟新，李乐之.外科护理学.4版.北京：人民卫生出版社，2006：589.

[2] 张光铂，吴肩秋，关骅，等．脊柱结核病．北京：人民军医出版社, 2007:241-242．

[3] 霍雪娥，常小利，李绒，等.58例胸椎结核患者经前路行病灶清除植骨融合术的围手术期护理.中国防痨杂志,2014,36(7):582-583.

[4] Marino RJ，Barros T，Biering-Sorensen F，et al．International standards for neurological classification of spinal cord injury．J Spinal Cord Med,2003，26 Suppl 1：S50-56．

[5] 高小燕.骨科用具护理指南.北京：人民卫生出版社, 2013:1-5.

[6] 杜可爱，陈建意.康复训练对脊柱脊髓损伤伴神经源性膀胱功能障碍的影响.中国实用护理杂志, 2010,26(15):21-22.

[7] 雷国华，王倩，陈向军，等.腰椎结核患者围手术期两种排便护理方法的对比研究.中国防痨杂志,2014,36(8):696-699.

[8] Bergstrom N,Braden B,Laguyya A,et al.The braden scale for predicting pressure sore risk.Nursing Research,1987,36(4):205-210.

[9] 燕铁斌.康复护理学.3版.北京：人民卫生出版社，2012:217-218.

[10] 王学红，胡迎娣，张敬.水胶体敷料防治压疮的临床观察.实用临床医药杂志，2009，5(11)：73-74.

[11] 刘翠萍．综合护理干预在外伤性截瘫患者康复中的应用.齐鲁护理杂志，2011，17(11)：24-25．

(本文编辑：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.019

北京市科技计划项目(D121100003012005)

首都医科大学附属北京胸科医院骨科

王秀华，Email: wangxiuhua@yeah.net

2014-12-15)