正确认识和提高脊柱结核合并截瘫的诊疗水平

秦世炳



·述评·

正确认识和提高脊柱结核合并截瘫的诊疗水平

秦世炳

脊柱结核是最常见的肺外结核之一，主要继发于肺结核，也可继发于泌尿系统结核和消化系统结核，其发病率约占所有骨关节结核的50%。截瘫是脊柱结核最严重的并发症之一，其发生率在发达国家为10%～20%，而在欠发达国家则高达20%～41%[1]。脊柱结核合并截瘫多进展慢、病程长，患者身体营养状况差，发生截瘫后长期卧床更易出现严重的并发症，严重影响患者的身心健康，给家庭社会带来很大危害。

一、 脊柱结核合并截瘫的诊断

脊柱结核合并截瘫是指脊柱结核病变组织或其引起结构改变，压挤或影响脊髓引起脊髓功能改变而引发的一系列症状，常见于结核病变累及腰椎1以上椎体，以累及胸椎时发生截瘫最多见，累及颈椎时发生四肢瘫次之；腰椎2以下椎管管径宽大，内容物为马尾，故腰椎结核并发马尾神经受压者少见[2]。脊柱结核性截瘫比较公认的分型有早发型和迟发型、脊柱结核病变活动型和脊柱结核病变治愈型两种分型，通常认为迟发型和脊柱结核病变治愈型截瘫的治疗较为困难且愈后较差[1-4]。

脊柱结核合并截瘫，病程进展缓慢，病史一般较长且多为不完全性瘫痪[5-6]，其诊断大多并不困难，关键在于早期发现。截瘫早期常表现为一般的结核中毒症状，如发热、盗汗、乏力、消瘦等，当病变引起脊髓受压改变时，表现为束带感、肢体运动障碍(肌力下降，步态不稳)、感觉障碍和括约肌功能障碍等。影像学检查在脊柱结核合并截瘫的诊断和治疗中具有重要的作用，CT三维重建图像可以清晰显示增生骨嵴和死骨对硬膜囊的压迫情况；MRI检查可以明确脊髓受压的位置、范围和程度，以及髓内水肿、变性信号，不仅使我们对脊髓功能有一个大致的评估，而且还能指导术中脊髓减压的范围。

二、 脊柱结核合并截瘫的治疗

1.抗结核药物治疗：国内脊柱结核的治疗多在综合医院进行，而综合医院因生物安全原因多无法进行结核分枝杆菌培养和药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，再加上部分医生对结核分枝杆菌的耐药检测不重视，化疗方案多采用“标准化”和“一刀切”的治疗方案，遇到耐药脊柱结核、尤其是耐多药和广泛耐药脊柱结核，必将导致治疗的失败。我国是一个耐药结核病高发地区[7]，笔者认为脊柱结核一经临床确诊，即应严格遵循结核病化疗原则开始药物治疗，同时尽快行结核分枝杆菌耐药检测，最终得到一个合理有效的治疗方案，减少脊柱结核的复发与复治率。随着生物分子学和基因学的进步，如Xpert Mtb/RIF[8]和Hain耐药基因探针检测新技术[9]的敏感度和特异度高，使结核病的快速诊断和耐药检测成为可能。另外，近期大家争论的术前应抗结核治疗多长时间的问题，因缺乏多中心大样本的循证医学证据而没有肯定的结果。但笔者恰恰认为，这说明大家进行合作研究的空间还很大。总之，抗结核药物治疗是脊柱结核治愈的基石，是保证手术成功的关键，轻视抗结核药物治疗是复发和影响治疗效果的主要根源。

2.脊柱结核合并截瘫的外科治疗选择：对于选择保守治疗或手术治疗仍存在争议，缺乏一个权威性的治疗指南。近年来，国内多选择在抗结核药物治疗的基础上进行手术治疗[5-6,10]。20世纪90年代，英国医学研究理事会(the UK Medical Research Council, MRC)对抗结核药物联合手术治疗与单纯抗结核药物治疗脊柱结核进行了研究，发现两者之间在后凸角度、瘫痪恢复、骨质融合、治愈率和死亡率等方面差异无统计学意义[11]。但手术治疗仍具有一定的优点：可以减轻后凸畸形、即刻获得脊髓减压、快速缓解疼痛、较高的骨质融合率、较短的骨质融合时间、减少复发率、较少的骨量丢失等；另外在骨质未融合时，能预防迟发型瘫痪的发生。

3.脊柱结核合并截瘫的手术入路：对于脊柱结核合并截瘫的患者，在抗结核药物治疗的基础上，正确的入路、合理的减压是必须和必要的，原则上单纯前路、后路基本可以解决，部分可以通过前后路联合入路来解决[12-13]。所以，脊柱结核合并截瘫的手术治疗对术者的要求较高，术者需要熟练掌握多种手术入路方法，从而对于诊断明确的患者选择一种比较合适的手术方法。一些医生根据自己熟悉的入路虽然可以达到目的，但是有时只注重自己关注的某个方面，缺乏全面的分析与考虑，将可能造成脊柱结核复发或增大创伤等。本期重点号中，也刊出了应用侧入路和环360度手术减压方法的术式，虽能达到目的，但由于其手术方法决定了必须严格掌握手术适应证和对于手术室、术者、术中的要求较高等限制，并且可能影响手术效果和扩大创伤，有待进一步探讨和慎用[14]。

4.脊柱结核合并截瘫的预后：大多数脊柱结核合并瘫痪患者通过合理的治疗能得到比较好的预后，但年龄、瘫痪程度、病变节段、病程、瘫痪类型、围手术期处理等因素可能影响截瘫的预后[1,4,15-16]。

三、共识和未来的工作

本期重点号立足于对脊柱结核合并截瘫的临床多学科、多方面的诊治问题进行探讨，以提高对脊柱结核合并截瘫患者临床诊断、治疗、护理等方面的全面认识。特别是对于不同的手术方法、不同的手术入路及对围手术期的管理、护理、营养的认识，虽然有一定的争议，但可以达成一定的共识。希望本期重点号能影响到读者和作者本身，通过交流与互相学习，触类旁通、启迪思维、激发灵感、求同存异、达成共识。

然而，对于脊柱结核合并截瘫的诊治，我们清楚地认识到各位医生水平、各个医院条件的差异和不同患者的影响因素。应该认识到，一个疾病的治疗包括手术时机、手术方法和综合治疗达成共识有一定难度，这就需要我们在以后的工作中，继续努力加强多学科、多中心研究，特别是专科医院和综合医院的合作，形成脊柱结核合并截瘫的诊疗共识，为其他脊柱结核选择诊疗方法、术式、路径，以及术后规范化护理提供可以借鉴的经验，为临床规范、有效地诊治骨关节结核，从而提高我国的骨关节结核诊疗水平贡献力量。

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(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.001

北京市科技计划课题(D141107005214002)

101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科

秦世炳，Email：qinsb@sina.com

2015-01-16)