桥本脑病临床诊断思路初探

郑金龙 薛刘军（通讯作者） 郭永涛

南京医科大学附属淮安第一医院神经内科 淮安 223300

桥本脑病（Hashimoto encephalopathy，HE）是一种与自身免疫性甲状腺疾病相关并累及中枢神经系统而出现相应临床症状的脑病，以抗甲状腺抗体增高为其突出特征，伴或不伴不同程度甲状腺肿大、功能失调。现将我科诊疗的2例HE患者临床资料结合文献进行回顾性分析，探讨其临床特点及临床诊断思路，旨在提高对该病的认识和临床诊断正确率。

1 临床资料

病例1 男，43岁，因“反复发作性四肢抽搐1d”于2012－12－01入院。患者入院前无明显诱因出现反复四肢抽动，双眼上翻，口吐白沫，发作时神志不清，每次发作数分钟自行缓解，发作间期意识清楚。既往有糖尿病史2a，未正规治疗；否认甲状腺功能异常史。入院体格检查：神志清楚，语言含糊，定向力、近记忆力差，无面舌瘫，四肢肌力、肌张力正常，共济运动及感觉无异常，四肢腱反射对称（＋＋），双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。简易精神状态（MMSE）量表检查19分。甲状腺触诊无触痛及肿大。实验室检查：甲状腺功能及抗体检测：促甲状腺激素（TSH）0.02mIU／L（正常值0.27～4.20mIU／L），游离T3（FT3）42.38pmol／L（正常值2.80～7.10pmol／L），游离T4（FT4）80.45pmol／L（正常值7.90～14.40pmol／L），抗甲状腺过氧化酶抗体（TPO－Ab）838.36 IU／mL（正常值0.00～34.00IU／mL），抗甲状腺球蛋白（TGAb）105.75μg／L（正常值1.40～78.00μg／L）。ENA 谱阴性，红细胞沉降率、C 反应蛋白正常。脑脊液（CSF）常规正常。脑电图（EEG）提示，大脑弥漫性慢波改变。头颅MRI示，右侧顶叶、半卵圆中心多发长T1长T2信号影，DWI高信号。入院最初诊断考虑“症状性癫痫，脑梗死；2 型糖尿病”。按脑梗死治疗并给予“得理多0.2g，2次／d”。住院期间仍有多次抽搐发作，伴四肢时有不自主抖动、言语错乱等精神行为异常，时间、地点等定向力障碍。后据患者血清抗甲状腺抗体检查增高，修正诊断考虑“桥本脑病”，予以口服“强的松80mg／d”后，临床症状渐渐好转。2d后患者未再出现肢体抽搐发作，肢体抖动及语言错乱明显好转，MMSE 26分。入院12d治疗后复查甲状腺功能及抗体指标明显下降，EEG 轻度异常改变，头颅MRI右侧顶叶、半卵圆中心信号减弱。2014－03复诊，查甲状腺抗体指标在正常范围内，EEG 正常，头颅MRI无异常信号。

病例2 女，26岁，因“突发四肢抽搐伴意识障碍10h”于2014－05－06入院。入院前10h，因胃部不适在当地医院静滴甲氰咪胍后，突然出现四肢抽搐，双眼上翻，口吐白沫，牙关紧闭，小便失禁。当地医院予以气管插管等治疗（用药不详）。病程中四肢抽搐阵发性发作，意识一直未转清，而转我院进一步诊治。有甲亢病史5a，未正规服药；有顺产后50d史。体格检查：浅昏迷，双瞳等大，光反应灵敏，双眼向左侧凝视，四肢无自主活动，肌张力低，腱反射减弱，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。甲状腺Ⅱ度肿大，右下肺少许湿口罗音。实验室检查：甲状腺功能及抗体检测：TSH 0.01mIU／L（正常值0.27～4.20 mIU／L），FT320.07pmol／L（正常值2.80～7.10pmol／L），FT461.79pmol／L（正 常 值7.90～14.40pmol／L），TPO－Ab 996.0IU／mL（正 常 值0.00～34.00IU／mL），TG－Ab 40.31μg／L（正常值1.40～78.00 μg／L）。ENA 谱阴性，红细胞沉降率、C 反应蛋白正常。脑脊液常规正常。头颅CT 未发现异常，头颅MRI：左侧海马区、丘脑长T1长T2信号影，DWI高信号。甲状腺彩超提示弥漫性肿大。脑电图示两半球广泛性慢波。入院最初诊断考虑“癫痫持续状态，原因待查；甲亢”。给予安定静注控制癫痫持续状态，控制后鲁米那肌注并过渡到鼻饲得理多控制癫痫发作，丙基硫氧嘧啶控制甲亢。后据患者血清抗甲状腺抗体检查增高，修正诊断考虑“桥本脑病”，予以“甲强龙1g／d”冲击治疗5d后逐渐减量，意识逐渐转清，无抽搐发作，MMSE 22分，以短时记忆及计算能力障碍为主。2 周后复查甲状抗体指标下降，EEG 轻度弥漫性慢波改变，头颅MRI左侧海马区、丘脑长T1长T2信号影，DWI高信号较前降低。2014－08复诊，复查甲状抗体指标正常，脑电图及头颅MRI无异常。

2 讨论

本病多见于中青年女性，临床以急性起病多见，病程可呈缓解复发或波动性或进展性。临床表现无特异性，可出现多种中枢神经系统症状组合。既有癫痫或癫痫状态、昏迷、认知障碍、精神异常等弥漫性皮质功能异常，也可有偏瘫、失语等局灶性神经功能损害表现。少数可表现锥体外系症状、肌阵挛、小脑共济失调等症状；极少数甚至可表现为偏头痛、睡眠障碍、听觉过敏、神经性肌萎缩以及脱髓鞘性周围神经病。但HE极少有发热等全身症状［1］，提示可与一些感染性脑病相鉴别。Kothbauer－Margreiter等［2］将HE 临床症状总结为两型：癫痫性／卒中样发作型和进行性痴呆／精神症状型。多数HE 患者临床表现可为两种以上症状之混合型。据文献报道，患者抗甲状腺抗体阳性或滴度不同程度升高，提示抗甲状腺抗体阳性对诊断HE的重要性。脑脊液（CSF）可正常或蛋白轻度升高。EEG 大多数表现为弥漫性慢波，也可为多个局灶性慢节律，甚至痫样放电。文献［3］提示EEG异常与HE的临床过程有一定的相关性，并可排除一些其他脑病。头颅影像学特别是MRI检查可为非特异性改变，如皮质或皮质下一或多个斑片状长T1长T2信号影，纹状体、丘脑或海马异常信号影［4］。目前HE 的发病机制尚不十分清楚，多数认为脑病的发生与免疫系统的过度激活有关，而与甲状腺功能水平无关；可能与自身免疫反应介导脑血管炎导致脑水肿及低灌注有关；同时，甲状腺组织和神经组织有共同的抗原而发生抗神经元抗体或抗α－烯醇化酶抗体等自身免疫反应。甲状腺抗体在HE 中所起的作用目前尚存在争议。一些学者认为甲状腺抗体的水平与HE 的临床过程一致，另一些学者认为它仅仅是自身免疫反应的一个标志物［5］。目前，HE尚无确切统一的诊断标准，许多学者提出了相关诊断标准，其中Peschen－Rosin等［6］提出HE 的诊断标准，包括不能解释癫痫发作、精神异常或局灶性神经功能缺损，且包括以下5项中的至少3项：①抗甲状腺抗体阳性或滴度升高；②EEG 异常；③头颅MRI正常或不明原因的异常信号影；④CSF蛋白增高；⑤对激素治疗敏感。

本文2例病例特点：成人急性起病，以癫痫或癫痫状态为首发症状，伴认知功能障碍，其中1例还伴有明显精神异常，有甲亢史或甲状腺功能失调。发现甲状腺抗体阳性后使用激素治疗，症状很快得以控制或缓解。头颅MRI检查在皮质下或海马区有异常信号影，EEG 均表现为弥漫性慢波，经治疗症状缓解后，复查病灶及慢波也均随之消失。病例符合Peschen－Rosin诊断标准。

本病的诊断主要结合脑病症状、甲状腺抗体、脑电图、影像学等检查，除外感染性、中毒性、代谢性等脑病后，应考虑本病可能。对于原因不明的癫痫／癫痫状态，脑电图上弥漫性慢波为主应想到HE 的可能性；同时治疗上，癫痫发作单用抗癫痫药物效果不佳，而仅用激素即可控制癫痫发作，则十分支持HE诊断。脑卒中有明显高危因素，如年龄、高血压、糖尿病等，临床症状及影像学病灶符合血供分布区。而对于病因不明的卒中样发作为主要表现的HE 患者，其影像学多无异常，及时行抗甲状腺抗体检查有助于诊断。以进行性痴呆伴明显精神症状为主要表现的HE 与Creutzfeldt－Jakob 病（CJD）难以鉴别。尤其在疾病早期，两者的临床症状相似，抗甲状腺抗体和CSF14－3－3蛋白均可为阳性。但两者的预后是截然不同的，CJD 预后极差，目前无特殊有效的治疗措施，而HE 患者激素治疗疗效显著。病灶在边缘系统的HE患者需与边缘叶脑炎相鉴别，后者为神经系统副肿瘤综合征。必须强调的是HE 是完全可逆性疾病，因此，早期正确的诊断和合理的治疗尤为重要，是避免HE 患者病情发展或死亡的关键所在。

综上所述，诊断HE 必备的两个条件是脑病症状和抗甲状腺自身抗体阳性（尤其是TPO－Ab）。对于后者，是目前诊断HE最有意义的辅助检查［7］。若遇到难以解释的脑病时，即使无甲状腺疾病史，也应及时检查抗甲状腺抗体，以助早期诊断HE。

［1］ Papathanasopoulos P，Mallioris K，Karanasios P，et al.Febrile Hashimoto’s encephalopathy［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68（6）：795.

［2］ Kothbauer－Margreiter I，Sturzenegger M，Komor J，et al.Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis：a diagnosis and treatment［J］.J Neurol，1996，243（8）：585－593.

［3］ Fatourechi V.Hashimoto’s encephalopathy：myth or reality？An endocinologist’s perspective［J］.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2005，19（1）：53－66.

［4］ 徐文苑，况卫丰，黄经纬.桥本脑病临床特征及诊断分析（附2例报告）［J］.中国神经精神疾病杂志，2011，37（2）：118－119.

［5］ Ferlazzo E，Raffaele M，MazzùI，et al.Recurrent status epilepicus as the main feature of Hashioto’s encephalopathy［J］.Epilepay Behav，2006，8（1）：328－330.

［6］ Peschen－Rosin R，Schabet M，Dichgans J.Manifestation of Hashimoto’s encephalopathy years before onset of thyroid disease［J］.Eur Neurol，1999，41（2）：79－84.

［7］ Mijajlovic M，Mirkovic M，Dackovic J，et al.Clinical manifestations，diagnostic criteria and therapy of Hashimoto’s encephalopathy：report of two cases［J］.J Neurol Sci，2010，288（1／2）：194－196.