宫腔镜联合子宫动脉栓塞术在剖宫产切口斑痕妊娠中的应用

邢丽华 （河北省承德市第六医院，河北 承德 067200）

宫腔镜联合子宫动脉栓塞术在剖宫产切口斑痕妊娠中的应用

邢丽华 （河北省承德市第六医院，河北 承德 067200）

目的：分析宫腔镜联合子宫动脉栓塞术（UAE）在治疗剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）中的效果．方法：选取我院2011／2013收治的20例剖宫产切口瘢痕妊娠患者进行分析，在治疗前使用UAE联合甲氨蝶呤注入动脉，当患者血 β-HCG降至1000 U／L左右，超声检查显示病灶浆膜层厚为 0．2 cm以上时，行腹腔镜手术切除病灶．结果：所有患者宫腔镜手术持续时间为 20～41（平均 22．3±3．5）min，术中出血量为（18．2±5．7）mL，所有患者无术中转开腹，术中无并发症等情况发生，患者血β-HCG在术后降至（113．7±35．2）U／L，术后（40．2±2．5）d恢复月经．结论：利用宫腔镜联合子宫动脉栓塞术（UAE）在治疗剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）能得到满意的治疗效果，为有效的治疗方法．

宫腔镜；剖宫产切口瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术；甲氨蝶呤

0 引言

剖宫产切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）主要是指受精卵、滋养细胞种植在前次剖宫产切口中，并为子宫肌纤维瘤和瘢痕纤维组织完全包裹，是严重的、罕见的异位妊娠．该疾病最早在上世纪70年代被发现，随着剖宫产率的上升，该疾病发生率也有一定的上升趋势．据相关统计显示［1］，该疾病发生率占妊娠总数的 3%～5%左右，属于发病率较高的类型，故目前对该疾病的治疗成为医学界急需解决的问题之一．随着宫腔镜微创手术技术的不断成熟，采用宫腔镜辅助治疗受到了医生的青睐，为探讨该治疗方法的效果，选取我院 2011／2013收治的 20例剖宫产切口瘢痕妊娠患者进行治疗分析，并取得了良好的效果，现将其内容报道如下．

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取我院 2011／2013收治的 20例剖宫产切口瘢痕妊娠患者进行分析，所有患者入院超声检查提示 CSP病灶 ＜6 cm．患者年龄 22～42（平均31．6±4．2）岁，所有患者均具有既往剖宫产史，距上次剖宫产时间为2～7（平均3．3±2．1）年．患者的主要症状包括:患者停月经30 d后出现阴道出血，出血量低于月经量，其中 12例患者出现不同程度的下腹间断疼痛．纳入标准:所有患者入院均进行急诊检查，血 β-HCG（17 804±10 774）U／L；阴式超声检查可见剖宫产切口前壁下端到宫颈管内探方向出现不均质光团，但未见卵黄囊、心管搏动等情况，入院后均诊断为CSP．排除标准:排除既往高血压、肝肾功能异常等情况患者，排除不同意参与本研究患者．

1．2 方法

1．2．1 子宫动脉栓塞术联合动脉内注入甲氨蝶呤治疗 所有患者在入院后尽快完成各项检查，并采用子宫动脉栓塞术联合动脉内注入甲氨蝶呤，所有患者全麻，并行仰卧位，选择DSA技术（右侧股动脉穿刺经数字减影血管现象手术）进行检查，并选用PVA颗粒实施双侧子宫动脉栓塞和动脉注射甲氨蝶呤 50 mg．进行子宫动脉栓塞术治疗后观察患者病情，术后右腿制动12 h，检测足背动脉波动情况，每30 min波动一次，持续2 h，防止血栓出现，并进行穿刺点加压包扎，包扎24 h后放下，进行动态血 β-HCG检测和阴式超声检查，当患者血 β-HCG下降到1 000 U／L左右，在超声提示下显示 CSP病灶减少、病灶活性得到有效控制、病灶距浆膜层厚度为0．5 cm时，对患者进行宫腔镜手术．

1．2．2 宫腔镜手术方法 手术前2 d口服米非司酮软化宫颈，早晚各1次，50 mg／次，使用2 d后进行手术．所有患者进行静脉复合麻醉，在宫腔镜下探查宫腔深度约10 cm，将宫颈轻柔地扩张至10号扩棒．在超声的监护下，采用电切环顺刀 90号切除 CSP病灶，并进行超声检查，提示病灶切除，检查子宫形态无明显异常情况后，选用球形电极电凝止血，并同时清除宫腔内积血块，直至镜下见宫腔形态为止．手术后根据患者情况，给予抗生素静脉滴注，治疗2 d，并行止血药肌注，缩宫素10 U肌注，2次／d．对于病灶较大和手术切面积较大的患者，应该在术后留置宫腔气囊，留置6 h后拔出，并给予缩宫素10 U治疗．

1．3 疗效检查 所有患者在手术后 48 h检查血 β-HCG值，并在手术后3个月进行随访，主要检查患者的血β-HCG恢复情况，并给予妇科超声检查，观察患者有无阴道异常出血、间断性腹痛、并发症等情况发生．

2 结果

2．1 子宫动脉栓塞术后患者情况 利用 DSA技术造影检查，发现患者的子宫动脉主干直径增大，在子宫峡部的血管网较为丰富，螺旋动脉扭曲严重．本研究进行子宫动脉栓塞术，20例患者术中生命体征平稳，无并发症情况出现．所有患者术后出现不同程度的下腹阵痛，给予止痛药物治疗后情况得到改善；4例患者出现少量阴道出血，出现暗红色、胚胎样组织流出，术后4 d停止；所有患者术后无静脉血栓、造影剂过敏等并发症出现．术后对患者血 β-HCG水平检查，成倍速下降，由术前的（17 804±10 774）U／L下降至（976±162）U／L，病灶直径也有了一定的下降，由原来的（3．3±1．2）cm缩小到（2．9±1．0）cm．

2．2 宫腔镜手术和术后情况 所有患者在进行子宫动脉栓塞术一周左右进行宫腔镜手术，20例患者手术持续时间为20～39（平均23．4±7．3）min，术中出血量为17～36（平均17．4±7．6）mL．所有患者术中无转开腹、子宫破裂、子宫穿孔等并发症出现，所有患者于术后4 h能自行排尿，6 h能自由活动，所有患者均无术后大出血、宫腔感染等并发症产生．在进行术后病理检查报告显示，血凝块中可见绒毛组织退变，患者血β-HCG水平下降至（113．7±35．2）U／L出院．

2．3 随访工作 本研究对20例患者进行随访，经调查发现，所有患者活动自如，下肢无异常感觉，无间断腹痛、宫颈粘连等并发症发生．所有患者出院 7 d复检血 β-HCG水平恢复正常；经超声检查显示，患者宫腔内无异常回声现象，患者内膜回升至均匀．20例患者在手术后（40．2±2．5）d恢复月经，其中 3例患者月经量少于正常月经，给予口服优思明调节后恢复正常，显示治疗成功．

3 讨论

剖宫产切口瘢痕妊娠时常见的特殊性异位妊娠，其具有较特殊的病理基础，但目前医学界尚未清晰了解其发病机制，对该疾病的治疗主要结合阴道超声诊断．据相关研究显示，一些学者建议将该疾病分成I、II两型，其中I型为妊娠物向宫颈内或宫腔方向生长，属于内生型．II型:妊娠物种植于剖宫产瘢痕深部，并向腹腔和膀胱方向生长，属于外生型．本研究20例患者均为 I型［2］．

由于剖宫产切口瘢痕妊娠具有危险性，严重影响着患者的生命安全，故已确诊则应该及时终止妊娠，并积极采取治疗措施［3］．目前医学上的治疗方案主要以缓和临床症状、病灶情况、血 β-HCG水平、影像学表现等为基础依据，治疗手法主要以保守治疗和手术治疗为主，但保守治疗不能有效切除病灶，在治疗过程中容易出现大出血现象，患者容易有子宫破裂的危险．此外，保守治疗不能消除瘢痕，容易增加下次CSP风险的几率；一些患者阴道流血时间较长，容易导致宫腔感染、盆腔感染、月经紊乱等情况，严重影响着患者的生活质量．

随着医学技术的不断发展，微创技术的不断成熟，医生操作技术不断提高，利用宫腔镜联合动脉溶栓术治疗 CSP已经广泛应用［4］，并得到患者的认可．本研究对20例患者进行分析，并首先采用动脉溶栓术联合 MTX进行治疗，然后结合宫腔镜手术治疗方案．本研究术后3例患者出现疼痛现象，但尚可忍受，给予止痛等对症治疗后情况好转．在进行介入术治疗后，复检血 β-HCG等有不同程度的下降．

本研究中利用子宫动脉栓塞术注入 MTX治疗方案，能有效为往后的手术治疗提供良好时机，其中子宫动脉栓塞术能有效阻断子宫动脉血流，减少病灶血液循行，MTX则能消灭滋养细胞，两种药物联合使用能有效抑制病灶的生长，并能减少妊娠物破裂出血的机率，提高手术成功率．建议在治疗的同时，关注血β-HCG值的变化，当该值降低到1 000 U／L左右为手术的理想时间，当血 β-HCG下降到1 000 U／L左右，胚胎活性基本消失，及时进行治疗能有效增强患者治疗信心，减少恐惧感．本研究对 20例患者进行适时地手术治疗，其治疗效果均满意，术中出血量为（17．4±7．6）mL，在手术过程中，本院建议在镜下直接观察患者病灶位置、大小、是否有活动性出血等，尽量选用电凝止血，减少手术缝合形成瘢痕的风险，在手术后观察患者的生命体征．本研究通过对20例患者进行治疗和随访操作，达到有效的治疗效果．

综上所述，针对 CSP的治疗，目前虽没有统一的治疗指南，但本研究发现，宫腔镜联合子宫动脉型手术治疗的有效率明显高于其它治疗方法，通过有效治疗，无患者出现并发症，值得推广应用．

［1］吴晓杰．甲氨蝶呤局部注射配合天花粉治疗早期剖宫产疤痕妊娠分析［J］．中国计划生育学杂志，2009，11:682－683．

［2］余运芬，鲁保玉，蒋 艳，等．剖宫产子宫瘢痕部位妊娠误诊1例［J］．实用妇产科杂志，2012，28（2）:158．

［3］钱朝霞，李群英，徐文英．子宫动脉栓塞在宫颈或切口妊娠人工流产手术前的作用［J］．中国医学计算机成像杂志，2006，12（3）: 200－202．

［4］程春霞，薛 敏，徐大宝．宫腔镜诊治宫角妊娠13例临床分析［J］．实用妇产科杂志，2009，25（6）:377－378．

Hysteroscopy combined with uterine artery embolization in treating cesarean scar pregnancy

XING Li-Hua
Sixth Hospital of Chengde，Chengde 067200，China

AIM:To analyze the effect of hysteroscopy combined with uterine artery embolization（UAE）in treating cesarean scar pregnancy（CSP）．METHODS:A total of 20 patients with cesarean scar pregnancy and admitted to our hospital from 2011 to 2013 were enrolled in the study．UAE and methotrexate were injected into artery before treatment．When the value of serumβ-HCG dropped to 1000 U／L and the layer of serosa in lesion was thicker than 0．2 cm in ultrasonography，laparoscopic surgical excision of the lesion was conducted．RESULTS:The hysteroscopy of all patients lasted for 20～41 min with the average duration of 22．3±3．5 min．Intranperative blood losswas 18．25±5．73 m L．No conversion into open surgery and no complication occurred．The serumβ-HCG dropped to 113．7±35．2 U／L after the surgery，and menstruation became normal40．2±2．5 d postoperatively．CONCLUSION:Treating cesarean scar pregnancy（CSP）by hysteroscopy combined with uterine artery embolization（UAE）can harvest satisfactory therapeutic effect，and it is effective treat ingmethod．

hysteroscopy；cesarean scar pregnancy；uterine artery embolization；methotrexate

R714．22

A

2095-6894（2015）03-109-03

2015-01-13；接受日期：2015-01-30

邢丽华．E-mail:xinglihua89@126．com