美国医院手术室护理记录单的记录现状与借鉴意义

陈 红 赵体玉

手术室是患者进行治疗的特殊场所，据统计全球在手术室位居榜首的错误是手术部位的不正确、用药错误及切口留置异物［1］。因此，围手术期患者的安全已是全球关注的问题。笔者于2011年11月－2012年1月前往美国休斯顿市德州医学中心的Methodist医院手术室进行了为期三个月的进修学习，对于美国医院手术室护理记录单的书写形式有了深刻的认识，其详尽、完善的记录方式和内容值得我们学习、借鉴。现将美国手术室护理记录单的书写现状介绍如下。

1 记录方式

美国医院手术室的护理记录单均以电子版的形式存在，因此所有的护理记录通过录入电脑来完成。所有的记录做到了真实、客观、及时、准确。

2 记录的内容与种类

2.1 记录手术人员情况

包括患者到达和time－out的时间、手术开始及结束的时间、延后手术开始的时间、延后的原因、手术的台次、所有参加手术人员的名字、进入及离开手术间的时间。

2.2 患者身份的核查

用“Y”和“N”来表示完成与否，包括患者住院号的确认、禁食、输液以及是否有输液反应、意识的确认、术前评估及术前宣教的完成情况。表格确认包括术前同意书、胸片、心电图、实验室检查、病史、血型、输入血液制品的种类等。

2.3 患者皮肤和体位准备

包括是否备皮、皮肤是否干燥、有无破溃及渗液；消毒和铺单的时间、负极板的黏贴部位、约束带的放置部位；患者的手术体位、摆放体位时所用的物品等均需详尽说明。

2.4 手术器械的准备和止血带的应用

将器械包编码。如果需要使用止血带，则注明止血带的使用部位、是否有衬垫、使用时的压力、开始及结束时间、责任人签名。

2.5 手术物品的清点

手术器械和用物的数目清点是在专用的工作单上完成的，工作单存入患者的病案。需要录入电脑的是清点次数的责任人签名，包括术前由洗手护士、巡回护士共同清点2次并签名、关闭体腔前及关闭体腔后洗手护士、巡回护士共同核对2次确认无误后签名。如果中途有参与清点的洗手护士、巡回护士也必须录入名字，以示责任分明。如果清点结果有异议，则会提示是否使用X光，并录入X光片的显示结果及阅片人名字。

2.6 出入量、标本和植入物

入量包括：输液量、输血量及术中用药的名称、剂量、给药途径；应用抗生素的名称、时间、剂量及给药方式等。出量包括：出血量、尿管和胃管的型号及规格、尿量和引出胃液的量、引流量。标本：注明术前诊断、术后诊断，是否有冷冻标本及标本培养、标本是否安置妥当，另外还应标明手术伤口分级及引流管的名称、规格、数量、放置部位等。植入物：放置植入物时，注明名称、规格、部位、数量、植入时间。植入物的标签全部黏贴于专用的工作单上，存入患者病案。

2.7 术后情况

包括患者意识是否清醒；负极板、止血带的使用部位皮肤是否完好无损；手术区域以外的皮肤有损伤时需注明原因；患者是否回到病房；再次确认住院号是否正确等。

2.8 手术交接和再次确认

术前准备室的责任护士与巡回护士交接并描述术前患者的情况。待患者回到苏醒室后，再由巡回护士与苏醒室护士交接并描述患者的病情，并分别签名、确认。再次确认：即再次提醒是否所有操作都是正确无误的，包括患者、手术名称、部位、体位、植入物、time－out执行时间是否正确等。

3 借鉴

3.1 物品的清点与护理记录的结合

目前，国内手术室的护理记录仅限于手术器械与物品的清点，缺乏患者术前、术中、术后病情状况的描述。美国手术室护理记录合理的将清点记录与患者护理记录融为一体，完整、详尽、细致地记录患者在手术室的护理情况，既保证了患者的合法权益，又为出现医疗纠纷时保护医务人员的权益提供了依据。

3.2 科学的记录方式

电子化的记录方式，既减少了文字书写的繁琐，又便于通过系统查找资料时快捷、迅速。另外，美国护理记录单的设计为环环相扣，即只有在上一步的操作记录完成确认后，才可能进入下一界面的操作，这样做可以避免因人为原因而提前记录的情况。

3.3 时间的准确记录

延后的手术，有诸多不同的因素，如患者术前准备不完善、麻醉的原因或手术患者自身的原因等，美国医院记录单中均进行了详细记录，便于手术者全面了解患者术前情况，提醒术者立即做出处理，并能提高手术室的整体利用率。

3.4 身份的核查

尽管目前国内有关患者身份核查部分在安全记录单上已有所体现，但是内容却不够详尽，如有关患者的意识状况就未纳入其中，而大多数危重患者及颅脑损伤的患者在进入手术室之前就已经存在意识障碍，如果未在护理记录单上明确说明，出现医疗问题时，势必会造成不必要的医疗纠纷。另外，美国医院除了在护理记录单上核查患者身份外，在timeout时同样十分重视患者身份的确认，这样做既遵循了规范的操作流程，又保证了患者的安全，值得我们学习、借鉴。

3.5 皮肤情况的记录

皮肤情况的记录是手术室护理中较为重要的一部分，目前国内手术室护理记录单上缺乏患者皮肤情况的客观记录是导致手术室与病房之间的交接纠纷和护患之间纠纷的重要原因。借鉴国外手术室记录单将患者术前的皮肤状况、粘贴负极板的部位、约束带的放置部位、摆放手术体位时所用的物品等进行详尽记录，既为避免各种纠纷提供有力证据，又可提醒护理人员在整个操作过程中注意仪器、设备的使用安全，随时巡视患者情况，保证手术顺利进行。

3.6 手术器械的使用记录

美国医院将手术器械编码录入电脑系统，通过编码可以系统查找该手术器械的灭菌情况，而国内医院将手术所用器械包的指示胶带粘贴于护理记录单上，这样势必会造成病例过厚、过乱，并且容易遗失。另外，止血带的使用记录包括使用部位、压力、时间等。细致、准确的记录是保证患者安全的重要前提。

3.7 标本的管理

大部分手术在术中或术后需将活检标本进行病理检查，由于种种原因标本名称填写错误或标本漏检、遗失等现象偶有发生。详细记录标本的送检情况，对于减少和杜绝该类差错有重要作用。我们可以借鉴国外医院将术前诊断、术后诊断、是否有冷冻标本及标本培养、标本是否安置妥当、手术伤口分级详细记录，减少医疗纠纷的发生。

3.8 确保用药安全

手术中用药包括抗生素的应用在护理记录单上没有明确记录，当发生纠纷时则会出现证据不足及责任不明的现象。准确记录术中用药的使用时间、名称、剂量及给药方式，观察药物不良反应，以便于术后再次核对，将用药差错的发生率降到最低，防止用药错误，以避免医疗纠纷。

3.9 准确交接班

手术开始前、关闭体腔前后需要查对器械、敷料，如果巡回护士或洗手护士中途换班进行清点工作，但没有签字确认，出现问题时，则会出现责任不清。此外，巡回护士与准备室护理人员和苏醒室护理人员交接班时，如果交接不清则会出现手术前后患者病情、液体、物品、引流管、皮肤交接失误等一系列问题。因此，做好及时、准确的书面记录有利于分清职责，避免相关科室之间相互推脱责任而导致护患纠纷，即使出现问题时，也不会失去主动性，有利于举证倒置［3］。

美国医院手术室护理记录单详尽、全面，从各个方面、各个层次详细记载了患者在整个围手术期间的护理情况，既最大限度的保证了患者的安全，又从法律角度保护了护理人员的合法权益，是值得我们学习和借鉴的。

［1］ 张继平，陈淑苹，陈笛恩，等.护理记录书写中存在的问题分析与对策.护理学杂志，2005，20（3）：69－70.

［2］ 孙建荷，吴福利，张秀清，等.应用手术护理记录单 落实病历书写规范要求.中华护理杂志，2003，38（5）：49－51.

［3］ 张凤华，张国珍.护理记录中主客观资料的区分处理及探讨.工企医刊，2009，20（6）：88.