成年女性压力性尿失禁保守治疗方法的临床研究进展

陈小芹 方汉萍

压力性尿失禁是指在无逼尿肌收缩的状态下，当腹压大于最大尿道压时，尿液不自主地溢出，多在大笑、打喷嚏、运动和咳嗽等腹压增加时发生，是一种临床常见病，严重影响患者身心健康和生活质量。不同人群压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）发病率为8.5%～38%［1］。压力性尿失禁虽然不会威胁到人的生命，但其症状严重影响患者正常的社交活动、体育锻炼以及性生活，并会引起孤独、抑郁等精神问题及心理障碍［2］。由于SUI对女性的生理、心理和社会生活方面造成了大量的负面影响，近年来愈来愈多的国内外专家、学者对其治疗进行了研究和探讨，包括手术治疗、保守治疗和综合治疗。但因手术治疗有其适应证且会出现手术并发症（膀胱穿孔、出血、术后排尿困难、尿潴留）和疼痛等相关不适，加之治疗费用相对较高，因此大多数患者不愿意接受手术治疗。非手术治疗方法包括盆底肌锻炼、针刺或电刺激治疗、药物治疗、生活方式改进等。现将非手术治疗研究进展综述如下。

1 非手术方法治疗

1.1 生活方式改进

Kerdraon等［3］的研究结果表明，通过减肥的方法，可以有效改善肥胖患者压力性尿失禁的症状。Subak等［4］将超重或肥胖的尿失禁患者（漏尿＞4次／周）分为2组，一组不做任何干预，另外一组给予饮食和运动指导，帮助其减轻体质量，3个月后，干预组患者平均减少了16kg体质量，每周漏尿次数减少60%，生活质量提高显著。Borrie等［5］对421位尿失禁患者进行联合生活方式和行为干预方法研究，结果显示参加研究的患者漏尿次数和尿垫的使用明显减少。Tomlinson等［6］对41位尿失禁患者进行生活方式指导，让患者减少咖啡因的摄入，同时增加水的摄入量，结果显示所有患者的尿失禁症状明显改善。

1.2 药物疗法

压力性尿失禁治疗药物主要有雌激素、α受体激动剂、5－羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂。雌激素治疗压力性尿失禁的疗效尚不确定；α受体激动剂如苯丙醇胺、米多君、去甲肾上腺素等，可以增加尿道压从而提高尿道阻力，治疗压力性尿失禁是有效的［7－9］，但存在一些副作用，考虑安全性方面的因素，其临床应用受到严重限制；盐酸度洛西汀是一种5－羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂，对压力性尿失禁的治疗已被证实安全有效，一半以上的患者服用盐酸度洛西汀后症状改善程度超过50%［10］。

1.3 盆底肌训练法

盆底肌训练法是美国妇科医生Kegel在1948年提出的，主要用于治疗压力性尿失禁。其基本要求是让患者反复收缩和松弛包括尿道括约肌在内的泌尿生殖器周围的骨盆横纹肌，同时注意保持腹部、臀部及股部肌肉放松。基本方法是收缩上提肛门，紧闭尿道。锻炼的关键是正确的方法和持之以恒。为保证方法的准确性，需给患者提供专业性指导［11］。治疗初期对患者进行耐心指导，直到患者掌握正确的收缩方法，在收缩盆底肌群的同时尽量避免收缩其它肌肉，如大腿、背部和腹部肌群的收缩，否则不但不能改善症状，反而可能会使病情加重［12］。根据中国泌尿系统疾病诊断治疗指南推荐，盆底肌训练是轻、中度女性压力性尿失禁患者首选的保守治疗方法。Aukee等［13］报道完成12周盆底肌肉锻炼的产后SUI患者中67%有效，32%治愈，表明产后进行盆底肌肉锻炼能有效防治产后SUI的发生。舒展容等［12］采用盆底肌肉功能锻炼治疗轻、中度压力性尿失禁患者51例，与常规药物治疗的56例进行疗效对比，结果治疗组总有效率92.2%，显著高于对照组总有效率66.1%，研究结果证实了轻、中度女性压力性尿失禁患者采用盆底肌功能锻炼，疗效确切。

1.4 阴道锥体训练

此方法患者可以自己在家里进行训练，持续3个月，80%的患者可以获得成功。1996年，Fischer等研究发现，经阴道锥体盆底肌不能随意收缩的概率从34%降到6%，提示阴道锥体训练是盆底肌锻炼的有效补充手段。李兆艾等［11］的研究表明，经阴道锥体训练疗程结束后，实验组较对照组SUI发生率明显降低，盆底肌电值则显著增高。

1.5 生物反馈联合电刺激疗法

生物反馈本身并不是一种治疗方法，而是通过模拟的声音或视觉信号反馈提示盆底肌肉活动状态，帮助医生判断患者锻炼方法是否正确和有效，同时有利于提高患者对盆底肌肉训练时的感性认识，为患者正确、有效锻炼指明了努力方向。一项最近进行的Cochrane系统评价（包括24项试验，涉及1 584名女性尿失禁患者）结果显示，与单纯接受盆底肌肉训练的患者比较，同时采用生物反馈的患者其尿失禁治疗效果明显增加。究竟是生物反馈装置本身的效果，还是医生、护理人员或物理治疗师花费了更多时间和精力带来的效果，目前尚无从知晓［14］。盆底电刺激是一种已经在欧洲和北美临床使用了30年的治疗方法，在我国是近年来兴起的一种尿失禁治疗手段。但由于盆底电刺激起效慢，并且要求患者坚持时间长，大约有近40%的患者无法持之以恒，最终选择放弃该治疗［15］。张文鹏［16］通过对比研究发现女性压力性尿失禁患者采用电刺激联合生物反馈方法治疗，其效果好于两者单独使用。曹丽莎［17］对35例压力性尿失禁患者采用电刺激联合生物反馈治疗，疗效确切，可在治疗轻、中度压力性尿失禁患者中推广应用。

1.6 中医治疗

黄美施等［18］将补中益气汤应用于女性SUI治疗中，体现了尿失禁临床治疗的另一种思维，即中医辨证疗法。萨仁［19］运用温灸气海穴方法治疗压力性尿失禁患者60例，总有效率96.7%。张海杰［20］对52例压力性尿失禁患者进行针灸治疗，疗效显著。

1.7 综合治疗

王晓凤等［21］运用中医辨证选穴，将针灸治疗和盆底肌训练结合起来，对SUI患者进行治疗，疗效肯定。蔡界新［22］自拟举元固摄汤配合针灸、盆底肌肉功能锻炼治疗女性压力性尿失禁26例，近期治愈率30.8%，总有效率92.3%。鞠华妹等［23］采用生物反馈电刺激联合阴道锥的方法治疗女性压力性尿失禁，发现电刺激疗法效果确切，应用阴道锥可加强疗效。郭云翼等［24］的研究证实，在低频电刺激与生物反馈疗法基础上联合使用雌激素可显著提高疗效。

2 小结

有学者［25］的研究表明，保守方法具有操作简单、安全性高等优点，能够让患者全面参与到其治疗过程的管理中来，提高患者的治疗热情，避免手术治疗的副作用及潜在并发症的发生，建议作为所有SUI患者的一线治疗方案。在非手术治疗方法中，盆底肌训练法是简单、易行、无痛苦和有效的方法。除了运动时间、运动强度、运动技巧等影响因素外，护理人员与患者相互之间的积极沟通和配合也是提高成功率的重要环节［26］。因此，护理人员可以采取有效措施提高患者对盆底肌锻炼的依从性，以提高其治疗效果［27］。在Gallo等［28］的研究中，将86例压力性尿失禁患者分为2组，患者需完成2次／d、10min／次的盆底肌锻炼，在锻炼过程中一组以录音带提示，另一组不使用录音带，发现录音带组患者的依从性明显高于不使用录音带组。杨支兰等［29］针对老年女性尿失禁患者实施盆底肌锻炼，采取目标设置策略予以激励、进行情绪调节、对锻炼过程进行监控和强化等措施，结果显示实验组盆底肌锻炼的依从性和自我效能水平明显高于对照组。

对于不同病情的患者，其临床治疗效果不尽相同。训练方法、训练量和训练持续时间均会影响疗效，目前具体训练方案尚未统一规范。1951年Kegel根据以前治疗方案的效果，建议每天锻炼300次，分为6个时段进行，而Bourcier推荐每天锻炼3次，每次做20组。也有专家主张首先从低强度开始，以后逐渐增加训练量。但究竟哪种锻炼方式更好，目前无相关对比研究和结果。对于不同程度疾病的患者，如何有针对性地采取不同强度盆底肌锻炼方式保证最佳的治疗效果，目前尚无相关研究报道，这是我们今后进一步研究的方向。

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