张永华运用经方治疗失眠经验

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张永华运用经方治疗失眠经验

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失眠；经方；张永华

失眠又称不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重者彻夜不寐，影响正常工作、生活[1]。《伤寒论》中称失眠为不得卧、不得眠。张永华教授系第一批全国优秀中医临床人才、浙江省名中医、主任中医师，从事中医内科临床工作近30年，善治失眠、焦虑、抑郁等情志病，尤善用经方治疗失眠。笔者有幸随师临证，获益匪浅，兹将张老师运用经方治疗失眠的经验介绍如下。

1 栀子豉汤

《伤寒论》76条曰：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。”栀子豉汤由栀子10g，淡豆豉12g组成，伤寒原文虽为伤寒误治后实邪虽去而余热内扰胸膈所致失眠，但张老师认为只要心肝火旺均可用之。此外，张老师指出，失眠常为情志不遂所致，致肝郁气滞，肝郁日久必化火热，伴有心烦急躁，头痛头胀，目赤耳鸣，口苦口干，便秘，舌红，脉数等症，此为心肝火旺，唯栀子豉汤治疗。张老师认为栀子苦寒，最泻心肝火，为除烦要药。火旺日久，必耗其阴，伴阴液灼伤时，张老师常加百合、生地各12g，合百合地黄汤以滋养肺胃。若伴口舌生疮，小便黄赤者，张老师强调此热盛已移小肠，宜再加淡竹叶12g，通草10g，牛膝12g，生甘草5g导热从小便去。

2 酸枣仁汤

《金匮要略·血痹虚劳病》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，酸枣仁汤由酸枣仁30g，茯苓、知母、川芎各9g，甘草6g组成，为治疗肝血不足，虚热内生，阴不敛阳，魂失所养所致失眠。张老师认为此类患者多为慢性长期失眠，常因思虑过度，暗耗阴血，或肝火旺盛，经久不治，火盛伤阴，阴血耗损所致，临床常伴头晕目眩，心神不宁，梦多，纳差，神疲乏力，潮热盗汗，脉弦细等症。张老师指出酸枣仁最善养肝血，敛神魂，为治疗虚烦不得眠要药。肝阴不足，常易致肝阳上亢，张老师指出临床患者虽未见明显肝阳上亢之证，有时需加天虫10g，蝉衣6g，生龙骨、生牡蛎各30g等平肝潜阳之品，既能潜阳熄风，又能重镇敛神。

3 半夏厚朴汤

半夏厚朴汤见于《金匮要略·妇人杂病篇》，由半夏9g，厚朴12g，茯苓15g，生姜5g，苏叶12g组成，治疗“妇人咽中如有炙脔，”即咽中有痰涎，如肉堵塞。此中医谓“梅核气”，与西医咽异感症症状相似，其病机为痰气交阻。原文虽未言及治疗失眠症，但张老师认为失眠中常有部分患者为思虑过度，气机郁结，痰浊内生，痰气交阻，张老师指出若见失眠患者伴心情郁郁不舒，疑神疑鬼，头重，胸闷脘痞，咽喉不利，有异物感，苔白厚腻，脉滑等痰气郁结症状，即为半夏厚朴汤适应证。该方辨证要点为失眠同时伴有梅核气，其个性特征为多疑善虑，性格内向，具体使用时还须加夜交藤20g，合欢皮、远志各12g等养心安神之品。若痰郁日久化火，热象明显，伴心烦、口苦、舌红苔黄腻，脉滑数，再酌情加栀子10g，黄连3g，连翘9g等清热泻火之品。

4 桂枝加龙骨牡蛎汤

《金匮要略·血痹虚劳篇》云：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”桂枝加龙骨牡蛎汤由桂枝9g，芍药、大枣各12g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各18g，生姜5g，炙甘草6g组成，本为治疗“男子失精，女子梦交”而设。张老师临床常用于营卫不和，阳不入阴之失眠。方中桂枝汤调和营卫，引阳入阴，加生龙骨、生牡蛎以收敛浮越之阳气。此类患者多就诊于男科，诊断为“慢性前列腺炎”，临床常伴失眠、焦虑、抑郁、记忆力下降等症状，张老师指出其失眠与患者思虑过度，暗耗阴血，营卫不和，心失所养有关，切记不宜一味用苦寒药。张老师临床治疗失眠伴遗精、奔豚等症，用桂枝加龙骨牡蛎汤，常出现意想不到的效果。

5 柴胡加龙骨牡蛎汤

《伤寒论》云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”柴胡加龙骨牡蛎汤原为治疗伤寒下后邪陷少阳之小柴胡汤变证，由柴胡12g，黄芩、人参、半夏各9g，生龙骨、生牡蛎各18g，铅丹5g，桂枝9g，大黄6g，茯苓12g，大枣9g，生姜5g组成。张老师认为，“惊、烦、一身尽重”三证为其辨证要点，“惊”包括惊狂和失眠；“烦”指心烦急躁和焦虑；“一身尽重”指全身困倦和乏力，相当于西医的疲劳综合征。此失眠本虚标实，病机为中虚，少阳枢机不利，郁久化热，热扰心神，即脏腑辨证常说的肝胆郁热，痰瘀内扰。临床常伴胸满烦惊，小便不利，大便不通，狂躁不安，时有谵语，身困倦，乏力，舌红苔黄腻，脉濡数等症状。方中小柴胡汤去甘草和解少阳，宣畅气机，茯苓、大黄通利二便，桂枝平冲降逆，铅丹、生牡蛎、生龙骨重镇安神。张老师强调，铅丹长期服用易造成铅中毒，临床常以灵磁石（先煎）18g代替。

6 甘麦大枣汤

《金匮要略·妇人杂病篇》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”甘麦大枣汤由浮小麦18g，炙甘草9g，大枣12g组成。张老师指出，脏躁患者，与西医癔病、严重神经衰弱、分裂型障碍患者类似，多见于女性，此类失眠患者多由于心肝阴液不足，脏失濡养，神不安宁所致。其辨证要点为起病急，情绪不稳定，稍有刺激即诱发，常伴焦虑，心烦急躁，敏感多疑，口干，哭笑无常，大便燥结，舌红苔少，脉细数等症。

7 典型病例

患者章女士，35岁，失眠1年余，每晚必服安定方有睡意，白天神疲乏力，近一月服安定疗效亦差，痛苦异常，自诉两眼干涩，偶心悸心慌，头晕，白天神疲乏力，望其舌尖红苔薄白，脉弦细数。辨证为肝血不足，虚热内扰，治宜清热除烦，养血安神。予酸枣仁20g，知母12g，川芎10g，茯苓15g，天虫10g，生龙齿（先煎）、生牡蛎（先煎）各30g，14剂。二诊患者诉服用第3剂时已能安然入睡，睡眠可达6小时，白天精神好转，头晕、两眼干涩、心悸心慌已基本消失。

按：该患者就诊时失眠已一年余，病程较久，暗耗阴血，心血不足则心悸心慌；肝血耗伤，血不荣上，则头晕、两眼干涩；病程较久，伤精耗气则神疲乏力；阴血不足，虚热内生，阴不敛阳，魂失所养则失眠。初诊时以酸枣仁汤清热除烦，养血安神，加天虫、生龙齿、生牡蛎未病先防，以平肝熄风、重镇潜阳敛神。

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，2008：146-152.

（收稿：2014-12-20 修回：2015-01-15）

1浙江中医药大学第二临床医学院（杭州 310053）；2杭州市第七人民医院中医科（杭州 310013）

张永华，Tel：18805716138；E-mail：zyh16916@163.com