头皮脂溢性皮炎的外用药物治疗

付蓉，李元文

（北京中医药大学东方医院，北京100078）

脂溢性皮炎（Seborrheic dermatitis，SD）是临床上常见的难治性皮肤病，易反复发作，人群的发病率为1%～3%，年轻人为3%～5%，男性多于女性，发于头皮者都有头皮屑增多的临床症状，同时伴有瘙痒等自觉症状，影响个人形象，给患者造成了一定的思想压力。目前，随着人们生活水平的逐渐提高，工作学习节奏日趋紧张，发病率有增加趋势。目前脂溢性皮炎的确切病因及发病机制尚未完全阐明[1-3]，但大量研究表明，其发病机制可能与遗传、免疫、神经、激素及环境因素等有关。皮脂成分异常和皮脂分泌过多是脂溢性皮炎的发病基础，在这一基础上可出现马拉色菌数量增多，尤其以Malassezia restricta 和Malassezia globosa 的增加最为明显，促使局部发生炎症[1]。局部外用药以其使用安全、方便、疗效可靠，得到较广泛的临床应用。以下将重点介绍目前头皮脂溢性皮炎（Seborrheic dermatitis of scalp）的外用药物治疗方面的研究进展。

1 抗真菌药物

近年来，研究发现，脂溢性皮炎的发生与卵圆形糠秕孢子菌的异常增多关系密切，原发卵圆形糠秕孢子菌感染及机体对卵圆形糠秕孢子菌代谢物发生免疫反应的基础上发生脂溢性皮炎[4]。局部使用抗真菌类特别是咪唑类药物具有较好的疗效。局部外用抗真菌药物种类较多，如酮康唑、联苯苄唑、特比萘芬、布替萘芬、chmbazole、环吡酮胺（CIC）、环吡司胺等，以其疗效确切、使用安全方便得到临床的广泛应用[5-6]。酮康唑（Ketoconazole，KCZ）是1976年比利时杨森公司人工合成的咪唑二恶烷衍生物，系广谱抗真菌药物，其作用机制是通过竞争性抑制真菌羊毛甾醇14а-脱甲基酶，干扰细胞膜麦角固醇的合成，导致麦角固醇耗竭，使膜完整性、通透性和膜上许多酶活性改变，胞浆内容物渗出而起抑菌作用。Van Custsum[7]用酮康唑与克霉唑、硫化硒和吡硫锌等对照试验观察，结果表明酮康唑对卵圆形糠秕孢子菌的抗菌活性最强。酮康唑外用后与头皮角蛋白有高度亲和力，局部浓度高，可持续发挥其抗真菌作用。环吡酮胺是一种羟基吡啶酮类广谱抗真菌药物，主要通过改变真菌细胞膜的完整性，引起细胞内物质外流，并且阻断蛋白前体物质的摄取，导致真菌细胞死亡。Squire 等[8]比较1.5%环吡酮胺，3%水杨酸及2.0%酮康唑洗发液对154 例头皮屑患者的疗效，在4 周治疗中及治疗后进行临床及自我评价，结果显示1.5%环吡酮胺，3%水杨酸及2.0%酮康唑洗发液均为治疗头皮脂溢性皮炎的安全有效的方法。

2 抗炎药物

临床上大多数学者认为头皮屑是一种亚临床炎症性的头皮疾病，炎症致使角质细胞间黏合紊乱，这种炎症性脱屑可以是周期性、复发性或持续性的，并伴有不同程度的瘙痒。Conti Diaz 等[9]通过直接镜检在头皮表面观察到白细胞也提示了炎症的存在。目前常见的抗炎药物为糖皮质激素类，Rigopoulos 等[10]运用随机开放临床试验比较吡美莫司和17-戊酸倍他米松治疗脂溢性皮炎的作用效果和耐受性，结果显示：吡美莫司和倍他米松治疗脂溢性皮炎均高度有效。Gee[11]及Sei[12]曾分别对SD 的治疗进行过阐述，认为外用少量的糖皮质激素治疗本病是有效的，可以减少局部的炎症反应，从而减轻临床症状。缺点：糖皮质激素外用不良反应多，容易产生药物依赖性皮炎、表皮萎缩、色素沉着等，另外长期使用此类制剂可导致激素性皮炎和反跳现象[13]。

3 免疫抑制或免疫调节剂

脂溢性皮炎患者存在细胞因子分泌失衡，能够引起细胞免疫反应的抑制效应，在脂溢性皮炎患者的发病机制中起着重要的作用[14]，所以免疫抑制剂及调节剂外用治疗可起到局部免疫调节、抗炎和止痒等多重作用。新型免疫抑制剂如：他克莫司、匹美莫司。他克莫司是一种子囊霉素衍生物，主要用于治疗异位性皮炎。可抑制T 细胞增殖，抑制白细胞介素（IL）-2、干扰素（IFN）-γ 和肿瘤坏死因子（TNF）-α 的产生，局部应用可以抑制迟发型变态反应；匹美莫司属子囊霉素衍生物，可抑制T 细胞活化及释放细胞因子，体外试验显示出一定的抗糠秕马拉色菌和卵圆形糠秕孢子菌的活性和较强的抗炎活性，且没有糖皮质激素样的不良反应[15]。基于本病的糠秕马拉色菌的异常增殖以及机体免疫功能异常的学说，有人认为，外用抗真菌药配合免疫调节剂可以较好的缓解本病的复发问题[15-16]，这一理论有待以后的临床验证。Meshkinpour 等[17]用0.1%他克莫司局部治疗18 例脂溢性皮炎患者，连续28 d，11 例（61%）患者脂溢性皮炎得到100%清除，余7例患者有70%～90%的清除。缺点是局部烧痛感和刺激。免疫调节剂目前价格较昂贵，临床推广有一定难度。

4 调节表皮细胞及抑制皮脂生成药物

熊代兴[18]用0.1%维A 酸霜治疗脂溢性皮炎12例取得较好疗效。用法为先用清水清洗患处，然后用0.1%维A 酸霜均匀涂于局部，涂后轻轻揉患部，使药物充分渗入皮肤。2 次/d，1 周为1 个疗程，12例脂溢性皮炎在2 个疗程结束时，痊愈9 例（占75%），显效3 例（占25%），总有效率100%，1 例在2 个疗程后1 个月复发，继续用药2 个疗程即愈。维A 酸霜即全反式维甲酸霜，具有调节表皮细胞的有丝分裂和表皮细胞的更新作用，使病变皮肤的增生及分化正常，抑制皮脂生成和皮脂腺分化，且具有抗炎作用和抑制皮肤中胶原酶和明胶酶的形成，减少皮脂腺分泌，减少表面游离脂肪酸，从而达到治疗脂溢性皮炎的作用。但病人在使用时易出现局部红肿、脱屑，自觉不同程度的灼热感[19]。

5 外用煤焦油制剂

季淑玲[20]用1%煤焦油洗剂治疗头皮脂溢性皮炎62 例，取得较好效果。煤焦油系烟煤干馏的副产物，黑色液体，微溶于水。煤焦油的主要成分是煤酚、苯胺、萘、蒽等，能够麻醉末梢神经，有止痒的作用，抑制表皮细胞分裂增殖过程中所需某些酶的活性，抑制DNA 的合成，使表皮细胞增殖减缓，通过影响巯基（－SH）和二硫键（－S－S－）发挥作用，使角质溶解，鳞屑变薄。1%～5%的煤焦油具有轻度的兴奋作用，加速形成正常的角质层,另外还有消炎、收敛、抗细菌和真菌作用，故能改善脂溢性皮炎的症状，但缺点是异味较重、污秽，患者难以接受。

6 复方制剂

张晚霞等[21]用联苯苄唑霜和硫磺霜混合用药治疗头皮脂溢性皮炎，共研究237 例患者。治疗组每晚洗患处后用1%联苯苄唑霜和5%硫磺霜等量混合涂搽患处，轻轻揉搓片刻，1 次/d；对照组用0.025%维A 酸霜轻揉患处，2 次/d，2 组均用药3周。结果显示联苯苄唑霜和硫磺霜组治愈率达79.7%，维A 酸霜组仅16.0%，差异有统计学意义（P＜0．01）。硫磺有杀菌、杀真菌、止痒、脱脂及促进角质形成的作用；联苯苄唑是不含卤素的咪唑类衍生物，极具亲脂性，能迅速溶解于脂类溶媒，其抗真菌谱广、活性高，并具有抗棒状杆菌属、抗炎等作用，其功效相当于1%氢化可的松制剂，有助于较快地消除炎症。此外，联苯苄唑对皮肤渗透性强，使用后局部浓度高，在皮肤中可维持抗菌浓度约48 h，每日只需外用1 次。

梁栋[22]运用自制复方酮康唑酊治疗脂溢性皮炎68 例，取得一定疗效。药物组成：酮康唑2g，氯霉素1 g，樟脑1 g，水杨酸1.5 g，甘油5 mL，75%乙醇加至100 mL，3 次/d 外擦，连用2 周为1 个疗程，2 个疗程后观察结果并记录疗效。对照组外擦乐肤液3 次/d，4 周后观察结果。治疗组总有效率为97.1%，对照组总有效率89.7%。酮康唑对卵圆形糠秕孢子菌具有抗菌活性；氯霉素为广谱抗菌素；樟脑对局部皮肤有清凉，止痒作用；低浓度水杨酸可促进局部小血管收缩，减轻炎性渗出和浸润；甘油有保护润滑和维持正常弹性的作用。

陈红云等[23]用脂溢酊配合酮康唑霜治疗脂溢性皮炎也有一定疗效。脂溢酊系氯霉素1 g 溶于40%～50%的乙醇100 mL 配制成；复方酮康唑霜为2%的酮康唑与0.025%丙酸氯倍他索配制成的霜剂。脂溢酊中乙醇为脂溶性物质，可清除皮肤表面脂质，并可加强药物的渗透吸收。复方酮康唑中酮康唑为广谱抗真菌药，能抑制卵圆形糠秕孢子菌的生长繁殖，并对其有杀灭能力，且不易产生耐药性，同时可降低睾酮水平，减少皮脂分泌。丙酸氯倍他索具有抗炎抗过敏作用。因此，应用复方酮康唑与脂溢酊联合治疗脂溢性皮炎可协同抗真菌、细菌及抗过敏，且可减少皮脂溢出。

联合治疗在一定程度上整合了各个药物的治疗优势，可以发挥其协同作用，以求达到最佳治疗效果。缺点：药物相互作用所产生的不良反应有可能较单一药物更大，药物不良反应的风险相对较高，而且多药联合增加了患者的经济负担，使得治疗过程比较繁琐，降低了病人的依从性。

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