心脑血管病“心身同治”疗法的临床应用

梁东辉,刘永源

心脑血管病“心身同治”疗法的临床应用

梁东辉1,刘永源2

越来越多的心脑血管病患者合并有精神心理问题。这两类疾病相互影响,共同导致疾病的恶化。根据“双心医学”模式,提出“心身同治”疗法防治心脑血管病,即在给予患者躯体药物治疗的同时,重视其精神心理的治疗。把中医“治未病”思想以及“七情调摄养生法”“食疗药膳养生法”贯穿到患者的日常生活中。为中西医结合防治心脑血管病提供了一种新的思路。

心脑血管病;心身同治;七情调摄养生法;食疗药膳养生法

心脑血管疾病已成为我国成年人群死亡的首要原因,每年有近300万人死于心脑血管疾病。由于心血管疾病的危险因素及不健康生活方式的普遍存在,我国人群心脑血管疾病的发病率呈快速上升趋势[1]。这类疾病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。若不及时有效控制,将带来严重的社会经济问题。WHO公布的资料显示:80%的心脑血管病与生活方式有关,危害最大的危险因素是不健康的饮食、不运动的生活方式和吸烟[2]。不健康的饮食和不运动的生活方式会导致血压和血糖的升高、血脂异常以及出现超重和肥胖,进而增加心脑血管病的发生危险。此外,心理、社会压力和情绪激动,也是心血管疾病不容忽视的重要危险因素[3],这些都是目前心脑血管病防治领域所关注的热点。

1 心脑血管病患者的精神心理问题及治疗现状

随着社会的发展和进步,医学模式已经从过去的纯生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变,这就要求广大医务人员要用生物-心理-社会医学模式的观点来认识和处理疾病[4]。我们在临床医疗实践中发现:越来越多的心脑血管病患者同时合并有精神心理问题。精神心理问题主要源于三方面:①心脑血管疾病继发精神障碍:患有器质性心脏病或脑卒中的患者经历急救、手术等打击,加上患病后的多种不适应,对疾病预后的不了解,不知情,导致心灵的创伤,产生焦虑、抑郁等心理问题。②精神障碍相关的“心脑疾病症状”:例如以“胸闷、心悸、头晕等症状”就诊的“精神障碍”患者在门诊很常见,其根本的原因可能是抑郁、焦虑或躯体化障碍。患者出现躯体不适或躯体症状,但无相应躯体患病(即阳性体征和阳性检查结果)的证据。③医源性的“情绪问题”:由于医务人员没有客观、中肯地评价病情和预后,有意或无意地加重了患者精神负担。或者因为缺乏与患者沟通、交流的能力,造成不必要的误解。正是以上种种原因,造成心脑血管疾病与抑郁、焦虑障碍共病率越来越高。有研究资料显示:心血管病患者伴发抑郁和焦虑率高,分别为22.8%和70.9%,且女性发病率高于男性[5];脑卒中后抑郁障碍的发生率为36%,轻度抑郁占80%[6]。精神心理因素是促进心脑血管病发生发展的危险因素,这两类疾病相互影响,共同导致疾病的恶化。由于传统的单纯生物医学模式的引导,目前绝大部分医院的治疗模式是以疾病为中心,而不是以患者为中心,大医院强调过细、过专的分科,导致医学的整体性被分割,致使大量有心理疾患的患者因躯体症状分散于各个科室,医生则头痛医头,脚痛医脚,只注重解决躯体疾病,不能及时识别和有效治疗患者的精神心理问题,甚至被误诊或误治。这或许是我国心脑血管病发病率高、致残率高、病死率高、复发率高、并发症多的“四高一多”的原因之一[7]。

2 “心身同治”疗法的临床应用及其疗效

医学发展的终极目的是对人的爱和关怀。作为医生,我们首先要有仁心,然后方是仁术。针对心脑血管病患者广泛存在精神心理问题的现状,根据“双心医学”模式[5],从明确疾病的全貌和关心患病的人开始,将“用药医人”的观念转化为“用心医人”,提出“心身同治”疗法防治心脑血管病,即在给予患者躯体药物治疗的同时,重视其精神心理的治疗。心脑血管病患者,不论是发病,还是疾病的进展,均与患者的生活方式有密切的关系,而且,这类患者多为久病、重症,需长期治疗,他们或因久治不愈,或因为无知、对疾病的畏惧、对医疗费用的担忧等,极易产生无助、沮丧、委屈、愤怒等不良情绪或精神症状。对看病的患者和家属来说,他们首先寻求的是一份心理治疗。但在中国,心理治疗还很不普及,有不少人是心理疾病日积月累,最后通过身体疾病表现出来。所以,我们不仅要修复躯体,也要修复心理秩序。只有得到患者的信任和配合,才能取得好的治疗效果。

“心身同治”的具体做法:包括开设心脑血管病专病门诊,按照病种建立患者档案,选择“心身同治”优化治疗方案,督促患者规范合理用药;指导其纠正不良的生活方式(包括不良饮食习惯、缺乏运动、吸烟、缺少睡眠和缓解压力等);积极控制危险因素(包括控制血压、血脂、血糖、肥胖等);针对有精神心理问题的患者,进行心理疏导和各种行为干预;定期在院内或科内开展心脑血管健康教育讲座,传播心脑血管健康知识,普及中医养生保健常识;把中医“治未病”思想以及“七情调摄养生法”、“食疗药膳养生法”贯穿到患者的日常生活中。

我们经过近3年的实践,取得很好的效果,受到广大患者的欢迎。在医护人员的具体指导下,患者医从性明显提高,能够自觉地、更加合理、规范用药。自我护理和保健能力增强,心情好转,精神状况明显改善,绝大多数患者病情稳定或者完全康复,大大提高了生存质量。

自2008年12月以来,我们的课题组参与了国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种(高脂血症)诊疗方案的临床验证工作,先后为1 300多名广州市市民免费检测血脂,提供咨询、健康教育、行为指导和用药指导等服务,开展了具有一定规模的随机双盲临床研究,为中医药治疗高脂血症的有效性提供了依据。

3 典型病例

患者,男,71岁,因发作性胸痛半月,于2008年11月8日入院,患者入院前半月无明显诱因出现心前区闷痛,呈压榨感,活动后明显,每次发作持续3 min～5 min,2008年10月27日因病情加重入住广东省人民医院,行冠脉造影检查报告:“LAD近段狭窄90%,中段管壁不整,最窄90%,D2、3开口狭窄90%,LCX近段狭窄70%,中远段狭窄80%～90%,RCA近中段狭窄约60%,远端管壁不整”,建议行冠脉搭桥术或支架植入治疗,患者拒绝。予阿司匹林、波立维、立普妥、单硝酸异山梨醇酯”等药物治疗,症状改善不明显,心绞痛仍频繁发作,洗澡、上厕所、行走约100米都有心绞痛发作,看电视情绪稍紧张激动亦可出现胸闷痛,严重影响日常生活,来我院为求中西医结合治疗收住。有高血压病10余年,最高达160/95 mmHg,近两年服络活喜治疗,血压时有波动。无烟酒嗜好。

查体:血压130/70 mmHg,神清合作,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心界无扩大,心率76次/分,律齐,心尖区、主动脉瓣第二听诊区可闻及2级收缩期杂音,腹部无明显阳性体征。双下肢无浮肿,无病理征。舌质黯淡,边有瘀斑,苔黄腻,脉弦滑细。

三大常规正常,生化:肝肾功能、血糖正常,TC5.89 mmol/L,LDL-C 3.97 mmol/L,余正常。ECG:窦性心律,心肌供血不足。UCG:LAs 35 mm,IVS 12 mm,LVPW 11.8 mm,EF50%,E/A 0.56。结论:符合高血压性心脏病改变,升主动脉硬化增宽,左室舒张功能减退。

西医诊断:①冠心病,三支血管病变,不稳定型心绞痛,心功能3级;②高血压病2级,极高危;③高血压性心脏病;④高胆固醇血症。

中医诊断:胸痹心痛,辨证:痰瘀闭阻,心脉不通,兼心气不足证。

治疗方案:

①ABCDE:口服波立维、阿司匹林、欣康、倍他乐克、立普妥、安博维、麝香保心丸、万爽力等;静滴磷酸肌酸钠、参芎注射液。

②中药:以涤痰活血通络,佐以健脾益气为治则,方选温胆汤加丹参、党参、田七等;先后用香砂六君子汤、瓜蒌薤白桂枝汤等辨证治疗。

③健康教育指导:合理膳食、情绪调节、放松训练、适量运动等。

④食疗药膳:如山楂决明茶、陈醋拌木耳、红酒泡洋葱等。

⑤心理治疗:主要在不同的临床阶段,针对患者的不同心理反应作好应对指导工作。鼓励患者树立信心,保持心情舒畅;积极配合治疗等。

经过半个月左右的中西医结合治疗,患者病情明显好转,心绞痛发作次数减少,程度减轻,信心大增。此后一直坚持在我科门诊治疗半年,症状完全缓解,体力精力明显恢复,每天可以走路2 h,打太极拳3、4套无不适。2009年10月患者在我院泌尿外科接受了前列腺增生的手术治疗。病情稳定。

2010年10月在我院行CTA检查报告:左冠主干多发钙化斑,管腔无明显狭窄,前降支近段多发钙化斑及低密度斑块,管腔不规则轻、中、重度狭窄,前降支中远段、对角支未见异常,左回旋支近段见钙化斑,管腔轻度狭窄,右侧冠状动脉各段多发钙化斑,管腔轻中度狭窄。

近5年来,该患者坚持在我科接受中西医结合治疗,基本无心绞痛发作,日常生活正常,多次坐飞机出国旅游。且每年均有反馈他的病情和状况。

4 临床意义及发展方向

应用“心身同治”疗法治疗心脑血管病取得了初步的疗效,为了更好地普及健康知识,做好心脑血管病的一级和二级预防,降低心脑血管病的发病率和死亡率,减少心脑血管病造成的社会经济负担,我们将积极推广“心身同治”疗法,拟走出医院,走进社区,以街道社区为依托,实现医院与社区的整合,提高社区医生对心身疾病的识别和治疗能力,增加社区医疗服务的内涵,促进社区诊疗水平的提高。同时,进一步拓展和提供医患沟通的渠道,打造“心脑血管病心身同治论坛”作为医患交流的平台,使生物-心理-社会医学的新医学模式得到更好的贯彻和落实,提高心脑血管病的防治能力。

另外,我们除了服务心脑血管病患者之外,还将关注处于亚健康状态的人群,亚健康状态是新世纪人类医学的重大命题。据统计资料显示,我国70%的人处于亚健康状态[8],亚健康状态已成为普遍的社会问题。中医学“上工治未病”的思想和中医体质学、心身医学、非药物疗法等,在诊断、预防、治疗亚健康状态方面有着丰富的理论和方法。我们拟通过健康教育、健康检查、医疗咨询、心理咨询、社区医疗等多种形式对亚健康人群进行心脑血管疾病的预防、保健等方面的科普宣传教育,增强该人群的健康意识,使其认识和理解心理、社会、环境因素对健康的影响,积极控制心脑血管病的危险因素,对降低心脑血管病的发病率,具有深远的现实意义。

[1] 张啸飞,胡大一,丁荣晶,等.中国心脑血管疾病死亡现况及流行趋势[J].中华高血压杂志,2012,6:600.

[2] Wodd Health Organization.Fact sheet on cardiovascular disease.2009[R/OL].200909:hRp://www.who.int mediacentre factsheets fs3 17/en/index.html.

[3] 任洁,赵冬.重视生活方式和心理因素对心血管疾病的影响[J].中华心血管病杂志,2010,38(8):391-392.

[4] 耿庆山.综合医院要重视心身疾病的治疗[J].现代医院,2002, 2:29-31.

[5] 胡大一.心血管疾病和精神心理障碍的综合管理——“双心医学”模式的探索[J].中国临床医生,2006,5:2-3.

[6] Paolucci S,Gandolfo C.The Italian multicenter observational study on poststroke depression(DESTRO)[J].Neurol J,2006, 253(5):556-562.

[7] 陈伟伟,高润霖,刘力生,等.中国心血管病报告2013概要[J].中国循环杂志,2014,7:487491.

[8] 袁萍,梁伯衡.慢性疲劳综合征的流行病学特征[J].国外医学·卫生学分册,2003,30(2):70.

R54 R74

:Adoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.041

:1672-1349(2015)03-0378-03

2014-06-11)

(本文编辑王雅洁)

1.南方医科大学中医药学院(广州510282),E-mail: 927963885@qq.com;2.南方医科大学珠江医院