卒中后焦虑抑郁发生的相关因素

张青莲，李东芳，连 霞

卒中后焦虑抑郁是脑血管疾病患者后期生活过程中出现的常见并发症状，临床主要表现为头痛、头晕、疲乏、失眠、对事物的兴趣丧失、性格改变、食欲减退、记忆力下降、进行性智能减退等。这不仅影响原发疾病的康复和转归，增加死亡率，而且严重影响患者的日常生活及工作，给患者家庭及社会带来极大的负担。本研究将从以下几个方面对影响卒中后焦虑抑郁的相关因素进行阐述，以便于疾病早期的预防与治疗。

1 神经内分泌因素

1.1 胺类神经递质 人类的各种行为活动都受到神经递质的影响与调节。5－羟色胺（5－HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺等神经递质在卒中后焦虑抑郁发生都有不同程度的缺乏及低下。Starkstein认为［1］，位于脑干的去甲肾上腺素能和5－羟色胺能神经元，其轴突向上经过丘脑下部、基底节和放射冠，到达额叶皮质。当卒中发生时，若有病灶累及上述区域就可能影响神经递质的分泌及其传导，导致含量降低。起初脑组织可以自身代偿，当含量水平不能满足机体需要后，就会出现焦虑抑郁症状［2］。目前临床上用于治疗焦虑抑郁的药物主要以5－羟色胺摄取抑制剂为主，取得了不错的效果。Ghika－Schmid等［3］和 Mallert等［4］用“PET 技术”对卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）患者脑组织的物质代谢进行研究发现，PSD患者有不同程度的NE和5－HT含量及代谢下降。2000年吕路线等［5］发现PSD患者血浆和脑脊液中的单胺类递质及其代谢产物含量都有明显下降。这都提示卒中后患者焦虑抑郁情绪出现与神经递质有着千丝万缕的关系。

1.2 氨基酸类神经递质 脑卒中时受损伤的脑组织释放大量谷氨酸，引起谷氨酸受体过度活化，导致神经细胞兴奋性毒性损害，突触后神经元兴奋、溃变、死亡。Wang等［6］利用核磁共振（3TMRI）和氢质子磁共振波谱（1H.MRS）技术，对健康志愿者和初次卒中患者进行检查后发现，PSD患者病灶侧额叶部分谷氨酰与肌酸（Glx／Cr）升高。还有研究证实，重度PSD患者的血小板膜上的谷氨酸受体超敏，同时其大脑前扣带回的谷氨酸水平降低。PSD与氨基酸类神经递质，如谷氨酸和γ－氨基丁酸水平有密切的关系。

1.3 炎症及细胞因子 炎症因素参与了卒中后抑郁发生的整个过程。Pascoe等［7］认为，炎症在某些条件下可导致机体内环境的失衡及代谢紊乱，影响脑内神经递质分泌分布，引起抑郁的发生。Spalletta等［8］提出“细胞因子假说”，其中瘦素（Leptin）、胰岛素样生长因子－1（IGF－1）、脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）受到人们关注。郭瑞支等［9］研究发现 Leptin、IGF－1可作为老年性卒中患者发展为焦虑抑郁的预测因子，且可能成为PSD治疗的新靶点。孙奕等［10］的动物实验提示，BDNF表达水平下降及其相关信号通路功能的受损能够促进抑郁发生。

1.4 下丘脑－垂体－甲状腺轴的变化 李东芳等［11］明确阐述了脑卒中急性期情感障碍患者甲状腺功能变化，表现为血清中高游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）和相对低水平的促甲状腺激素（TSH），其中FT3、FT4变化更明显，且较非PSD患者容易恢复。给予少量的左甲状腺素治疗有助于焦虑抑郁症状的改善。

1.5 其他 Howard等［12］认为同型半胱氨酸不但和卒中有关，而且与卒中后抑郁呈正相关。

2 损伤的解剖部位

导致卒中后焦虑抑郁发生的具体解剖部位并未完全明确。20世纪80年代Robinson小组认为损伤左侧半球前部更容易导致PSD。20世纪90年代的学者曾认为PSD的发生与病灶到额极的距离有关。有研究者采用MRI技术发现，与前额叶皮质下环路有关的病灶，尤其是尾状核、苍白球及内囊膝部等部位易发生PSD，且以左侧为重。李学会等［13］也得出相似结论。Tang等［14］研究表明，皮质下和大脑前动脉供血区域损害是PSD的独立危险因素。Vataja等［15］验证了与非抑郁－执行障碍综合征 （DES）患者相比，DES患者脑梗死对额叶皮质下通路结构的影响更为显著，焦虑抑郁症状也更为严重，心理社会功能更为恶化。

3 基因因素

单胺类神经递质基因、凝血／纤溶基因、血小板相关基因、甲基四氢叶酸还原酶基因、一氧化氮合成酶基因、细胞因子基因等基因类型与卒中后焦虑抑郁的发生发展有关［16］。其中羟色胺转运体启动子区（serotonin transporter gene－linked polymorphic region，5－HTTLPR）基因、BDNF基因等的表达对PSD患者相关细胞因子、递质的传递起主要作用。Ramasubbu等［17］研究发现，NE和5－HT转运蛋白相关的基因类型与卒中后抑郁发生相关。Fang等［18］通过病例对照研究发现，5－羟色胺转运基因SLC6中的s／s纯合性可能与中国PSD的发生呈正相关。Kim等［19］对韩国患者2年的跟踪研究发现，BDNF val66met基因多态性与PSD密切相关。最近，Kim等［20］通过进一步研究后发现，5－HTTLPR与BDNF基因及两者的相互作用是2周后PSD的发生易感因素。

4 社会心理因素

4.1 事件应激量 刘沙等［21］认为负性事件应激量和生活事件总应激量是卒中后抑郁发生的危险因素，正性事件是卒中后抑郁发生的保护因素。

4.2 人格特征因素 有疑病人格、抑郁人格、精神衰弱人格的老年人患PSD的比例明显增加，且与老年PSD发生存在相关性［22］。以 MMPI的基本模式研究［23，24］，也得出类似结论。因此在临床工作中遇到老年住院患者时要关注患者精神心理状况和人格特征，尤其疑病人格、抑郁人格提示有PSD的易感性，必要时进行相关心理量表测评，以便早期正确诊断和治疗。

4.3 家庭环境 对严重失语、意识障碍和智能障碍的重症患者在后期恢复中研究发现，卒中患者抑郁的发病率和家庭环境密切相关。家庭内部各成员之间的亲密感降低，家庭不和、失业、经济困难、丧偶、心血管病史、抑郁症病史等因素都会促使卒中后焦虑抑郁的发生。

5 结 语

神经内分泌、损伤的解剖位置、遗传基因、社会心理等因素都会对卒中后焦虑抑郁的发生发展产生影响，对其充分认识与了解，能够在疾病发生前及时作出判断及预防，控制其中的可干预因素，对于早期卒中后焦虑抑郁的诊断、治疗、预后，提高卒中后患者的生活质量有重大的现实意义。

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