针灸治疗糖尿病周围神经病变的机制探讨

卢雯雯，高燕鲁

糖尿病（DM）是严重危害人类健康、影响生活质量的世界公共卫生疾病。目前在世界范围内，糖尿病发病率、患病率及患者数量急剧上升。据国际糖尿病联盟统计显示，2011年全世界糖尿病患者的数量达3.66亿，较2010年增加了30%［1］。糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病的主要慢性并发症之一，病程超过10年的糖尿病患者50%以上合并不同程度的周围神经病变，这也成为糖尿病致残的重要原因之一。DPN通常为对称性下肢病变严重，病情进展相对缓慢。肢端感觉异常首先发生，可伴痛觉过敏或疼痛；后期可出现随运动神经受累，有肌力减退甚至肌萎缩和瘫痪的临床症状［2］。目前认为，其病理生理机制与糖代谢紊乱、神经营养因子缺乏、血管和微血管病变等致神经组织变性、坏死有关。西医对本病的治疗多采用控制血糖、改善微循环及调节代谢以纠正神经组织缺血、缺氧症状，增加神经的传导功能，此外还有补充神经营养因子、抗氧化、使用免疫抑制剂等，但效果不理想。近年来针灸在治疗DPN上显示出明显的优势，并对DPN发病机制的研究起到很大的推动作用。

1 中医对DPN的认识

1.1 DPN的病因病机 DPN在中医古籍中没有专门的病名，根据临床特征属于中医学“消渴”“痹证”“痛证”等范畴［3］。现代医家根据DPN的临床表现，将病机大致分为以下几种类型。

1.1.1 气虚血瘀型 《素问》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”。消渴日久，气血亏耗，血运不畅，脉络瘀阻，气血不能达于四末，肌肉筋脉失于濡养而致DPN的发生。张振国等［4］用补阳还五汤治疗DPN患者，治疗组三酰甘油、总胆固醇、空腹血糖、餐后2h血糖较治疗前均有明显改善（P＜0.05）。吴兆利［5］认为，无论是气虚无力推动血行，还是阴虚内热致阴血耗伤，或阳虚生寒，血行凝滞，均可导致脉络瘀阻，出现肢体麻木、疼痛等症。因此气虚、阳虚及阴虚与瘀血互为因果，血瘀为致病的关键。

1.1.2 痰瘀互结型 津液输布异常，聚而为痰，痰阻脉络，痰瘀互结阻络。曹玮等［6］认为消渴初期以阴虚燥热为主，病久入络，血脉瘀阻，加之阴虚燥热，炼液生痰，形成痰瘀阻络，出现多种糖尿病的并发症。衡先培［7］认为DPN的病机为阴虚燥热，随病情进展为气阴两虚，气不化水，水停生痰；阴不养液，液凝成痰，痰瘀互生导致脉络瘀阻，引发本病。

1.1.3 气阴两虚型 糖尿病中医防治指南中指出［8］DPN的发病病机以阴虚、气虚、阳虚为本，以痰浊、瘀血为标，属本虚标实、虚实夹杂证，将DPN分为肝肾亏虚、阴虚血瘀、气虚血瘀、痰瘀阻络。邹如政［9］认为本病的病机为消渴日久，耗伤津液，燥热偏盛，伤阴耗气，致肝肾阴虚，脾肾气虚，气虚不能行血，阴虚不能荣养肌肤引发本病。

1.2 古代医籍对针灸的记载 中医古籍文献中不乏对此病的记载，《丹溪心法》云：“腿膝枯细，骨节酸痛”；《王旭高医案》中有“消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰”；金代李杲《兰室秘藏》中记载消渴病人有时“上下齿皆麻，舌根强硬，肿疼，四肢瘙弱，前阴如冰”；明代《普济方》载：“消肾口干，眼涩阴痿，手足烦疼”，皆与DPN的临床症状极为相似。针灸治疗糖尿病在古籍中亦有记载，如晋代《针灸甲乙经》：“消渴身热、面目黄，意舍主之；消渴嗜饮，承浆主之；消渴，腕骨主之…”《备急千金要方》：“消渴、小便数，炙两手小指头及两足小趾头，并灸项椎佳”。《针灸集成》：“食渴，取中脘、三焦俞、胃俞、太渊、列缺，针皆泻”。

2 针灸治疗DPN的机制

2.1 对代谢紊乱的影响

2.1.1 高血糖－山梨醇代谢－肌醇减少 机体长期处于高血糖状态，山梨醇大量积聚，影响神经组织对肌醇的摄取，导致Na＋－K＋－ATP酶的活性降低，神经细胞水肿变性、生理功能下降，继而影响神经传导速度。

2.1.2 非酶促蛋白糖基化异常 高血糖状态引起神经组织的蛋白质发生糖基化，轴突的逆向转运出现障碍，影响神经细胞的蛋白合成，快慢轴突异常，蛋白运动减少，轴突萎缩、变性，最终导致神经细胞的结构和生理功能发生改变、神经传导障碍［10］。

2.1.3 脂代谢紊乱 DM高血糖状态引起一系列脂质代谢异常，主要表现为γ－亚麻酸生成障碍。该物质是神经膜磷脂的重要组成成分，在机体内转变成前列腺素和花生四烯酸，对于维持神经组织的供血及神经冲动的传导起关键作用。γ－亚麻酸合成障碍可影响神经冲动的传导速度及神经组织的供血［11］。

董彦敏等［12］以益气养阴、健脾补肾为治则，取足三里、肾俞、脾俞、三阴交针刺链脲佐菌素诱导的糖尿病鼠，治疗8周后针刺大鼠的感觉神经传导速度、热痛阈、Na＋－K＋－ATP酶的活性得到改善，一氧化氮含量、坐骨神经内山梨醇含量降低。陈生丁等［13］以补肾滋阴、健脾益气、活血通络为治则，取双侧肾俞和足三里、三阴交和脾俞两组腧穴，交替针刺。结果证实电针可通过提高Na＋－K＋－ATP酶的活性改善DPN的症状。赵建玲等［14］用温和灸法治疗DPN患者，取脾俞、肾俞、涌泉、足三里穴，与针刺组、药物组比较，2个疗程后温和灸总有效率为90.0%。患者空腹血糖、糖化血红蛋白、红细胞比容、全血黏度、一氧化氮、血浆内皮素等指标明显下降（P＜0.01），说明温和灸具有降低血糖、改善血流变状态、清除自由基及调节细胞因子的作用。孙娜等［15］以活血化瘀、健脾益肾、化浊通络为治则，针刺糖尿病大鼠的双侧足三里、胰俞穴，能明显降低治疗组血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（P＜0.05）。针刺能够降低大鼠血糖，调节脂代谢紊乱。

2.2 对神经组织的影响 神经组织的营养因子缺乏与DPN的发生关系密切，其中关注较多的是神经生长因子（NGF）和胰岛素样生长因子（IGFs）。NGF对维持感觉神经和交感神经的生理功能及生长发育、调节神经髓鞘的神经膜细胞、参与神经组织的功能维持及损伤再修复等有重要的作用。IGFs有促进神经生长及损伤再修复的作用。神经营养因子的缺乏会影响神经组织的生理功能或损伤再修复能力，导致神经组织病变，最终引起神经轴索的营养障碍，再生功能受损，甚至神经纤维萎缩、脱落［16］。东红升等［17］观察电针对DPN大鼠的疗效，取双侧肾俞、足三里穴，治疗12次后DPN大鼠坐骨神经mRNA和NGF蛋白表达上调，促进坐骨神经的修复。证明电针肾俞和足三里可增加坐骨神经的NGF表达，促进坐骨神经的再修复，提高神经传导速度。叶翔等［18］用电针治疗DPN患者，以化痰祛浊、益气养阴为治则，取主穴太冲、合谷，配足三里、太溪、曲池、涌泉。治疗14次后结果显示，电针可有效提高腓肠神经、正中神经和腓总神经的传导速度及改善密歇根量表评分，与弥可保组比较差异显著（P＜0.05）。叶大智［19］观察针灸对 DPN患者神经传导功能的影响时发现，患者在治疗后的不同时间段胫神经和正中神经运动及感觉传导速度提升幅度相对较大，说明DPN患者外周神经受损状况改善较大，疾病得到有效控制。张沛等［20］将80例DPN患者随机分为对照组30例、治疗组50例，两组均口服降糖药、维生素及对症治疗，治疗组另给予针灸治疗。取上肢阳池、内关、合谷、曲池穴，下肢解溪、太冲、阳陵泉、足三里穴，治疗30d后治疗组正中神经、胫神经传导速度有显著变化（P＜0.01）。证明针灸治疗DPN疗效确切。

2.3 对血管的影响 多数糖尿病患者伴有大血管和微血管病变，大血管病变主要是导致动脉粥样硬化而引起缺血、缺氧。微血管病变较常见，包括血管内皮受损、糖蛋白沉积、毛细血管基膜增厚、管腔狭窄引起周围神经的血流量不足，导致神经组织缺血、缺氧，引起变性坏死和生理功能异常［21］。郑蕙田等［22］观察针药结合补肾通络法治疗DPN。针药组主穴：胸7夹脊、环跳、肾俞和气海、三阴交、关元，起针后注射雪莲注射液于胸7夹脊和损伤神经支配区域的穴位；对照组给予口服甲钴胺片。治疗2个月后针药组全血低切黏度、红细胞比容、低切还原黏度、红细胞聚集指数水平均比治疗前显著降低（P＜0.05）。张艳玲等［23］观察针刺治疗DPN患者的疗效，取肝俞、肾俞、肺俞、胃俞穴以养脏补虚；取足三里、三阴交、太溪配合辨证加减以滋阴清热。研究发现针刺可以改善DPN患者的血瘀高凝状态，降低血糖，使纤维蛋白原、体外血栓长度、血小板聚集率有所下降。王玉萍等［24］采用益气养阴、活血通络法治疗DPN患者68例，取肩髃、外关、曲池、环跳、三阴交、足三里、阳陵泉、合谷穴，3个疗程后DPN患者血脂、血液黏稠度降低，血浆胰岛素、吗啡肽、C肽水平均升高，血液循环改善，受损神经得到修复。俞锦芳等［25］将78例DPN患者随机分为针刺组和药物组，针刺组以益气养阴、活血通络为原则，取环跳、外关、阳陵泉疏通气血，活血通络，足三里、内庭、合谷、解溪、曲池以健脾益气。针刺可加快血流速度，改善微循环，改善神经供血、供氧，修复受损神经。

3 结 语

近些年来针灸治疗DPN取得了较大进展，对于改善血糖、血脂、胰岛素水平，调整血管病变及神经组织起到直接的治疗作用，与针灸治则益气活血、化痰通络相统一。但也有不足之处，DPN患者抵抗力较差，针灸时须严格消毒针具及皮肤，否则容易引起继发性感染。DPN有反复发作的倾向，其远期疗效如何，还有待进一步研究。目前对针灸治疗DPN的机制探讨多局限于治疗前后临床指标的观察，从内分泌、免疫学、基因学、分子生物学等角度进行的研究仍然缺乏。今后应重视观察疗效的科学性及准确性，在继承传统理论的基础上，阐明针灸治疗的作用机制，开展大样本前瞻性的临床观察与试验研究，为针灸治疗DPN的临床推广提供科学的理论依据。

［1］ 陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2014：733.

［2］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：777.

［3］ 赵璐，陈燕.糖尿病周围神经病变的中医药研究概况［J］.中医研究，2008，21（5）：54.

［4］ 张振国，邱作成.补阳还五汤治疗糖尿病周围神经病变30例临床观察［J］.时珍国医国药，2012，23（9）：2353－2354.

［5］ 吴兆利.糖尿病周围神经病变从血瘀论治［J］.中国中西医基础医学杂志，2002，8（3）：71.

［6］ 曹玮，罗继红.逐瘀化痰汤治疗DPN40例［J］.中医研究，2011，24（1）：43－44.

［7］ 衡先培.糖络通治疗糖尿病周围神经病变疼痛机理研究［J］.中国中医急症，2002，11（6）：480－481.

［8］ 庞国民，闫镛.糖尿病中医防治指南［J］.中国中医药现代远程教育，2011，22（9）：119－121.

［9］ 邹如政.糖尿病周围神经病变的中医辨治思路［J］.中国中医基础医学杂志，2004，10（7）：44－45.

［10］ 刘春翠.糖尿病周围神经病发病机制及治疗现状［J］.实用医院临床杂志，2006，3（1）：90－91.

［11］ 刘磊.糖尿病周围神经病变发病机制研究进展［J］.南通医学院学报，2004，24（1）：115－117.

［12］ 董彦敏，李惠林，倪青.针刺益气养阴活血法治疗糖尿病周围神经病变机制的实验研究［J］.陕西中医学院学报，2005，29（3）：47－50.

［13］ 陈生丁，朱丽霞，王昕，等.电针治疗对糖尿病大鼠坐骨神经Na＋－K＋－ATPase活性的影响［J］.针刺研究，1999，24（3）：202－205.

［14］ 赵建玲，李忠仁.温和灸治疗糖尿病周围神经病变临床观察［J］.中国针灸，2008，28（1）：13－16.

［15］ 孙娜，高秀娟，崔建美，等.针刺对Ⅰ型糖尿病大鼠血糖血脂的影响［C］.首届皇甫谧故里拜祖大典暨《针灸甲乙经》学术思想国际研讨会论文集，2012：124－126.

［16］ 张世有，张雯.糖尿病周围神经病变发病机制及治疗进展［J］.中国老年保健医学，2014，12（3）：68.

［17］ 东红升，张秋娟，杨强，等.电针对DPN大鼠坐骨神经神经生长因子调节作用的实验研究［J］.中国康复理论与实践，2007，13（8）：730－732.

［18］ 叶翔，秦波，张玮，等.电针治疗糖尿病周围神经病变疗效评价及机制探讨［J］.浙江中医杂志，2013，48（11）：794－796.

［19］ 叶大智.针灸对糖尿病周围神经病变患者神经传导功能的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（24）：41－42.

［20］ 张沛，张姝.针灸治疗糖尿病周围神经病变50例疗效分析［J］.深圳中西医结合杂志，2008，18（6）：378.

［21］ 刘亚玲.DPN的发病机制及治疗研究进展［J］.右江医学，2011，39（3）：358.

［22］ 郑蕙田，李永方，袁顺兴，等.针药结合补肾通络法对糖尿病周围神经病变患者血液流变性的影响［J］.现代康复，2001，5（2）：64－65.

［23］ 张艳玲，蔡绍华，李创鹏，等.针刺治疗DPN与血瘀高凝状态关系的临床观察［J］.中国针灸，2000，20（9）：553.

［24］ 王玉萍，计磊，李军体，等.针刺对 DPN的影响［J］.中国针刺，2005，25（8）：542.

［25］ 俞锦芳，崔之础.针刺治疗糖尿病性周围神经病变临床研究［J］.中国针灸，2000，20（4）：203.