医学理念革命的下一个路口——在混沌和精确之间荡秋千

文/张 哲

医学理念革命的下一个路口
——在混沌和精确之间荡秋千

文/张 哲

现代医学的迅猛发展，临床医学已从“混沌”状态发展到了“精确”定位诊断、“精确”治疗的严谨学科；医学诊断治疗的精确定位弥补了古代医学认识的不足，同时提高了患者诊治的效率，很大程度上促进了身体健康和人类寿命。然而在现代医学诊疗过程趋于近乎工厂化的处理，让患者也感觉在医疗机构中被当做一个机器，而非作为一个有着灵魂和思想的生命个体。探索未来医学理念的变革应把精确和混沌概念相互结合，综合考虑，以帮助人们恢复健康，维持健康。

随着人们对解剖生理结构、细菌、药理学等的认识不断加深，近代临床医学逐渐蓬勃发展，并且在新兴科技的带动下，人们尝试着在越来越微观的层面上探索一些疾病的发病机理，从亚专科角度去重新对疾病进行归类治疗。在疾病诊断治疗过程中，患者在就医过程中常常被问及“哪儿不舒服”，而非“怎样不舒服”，临床大夫往往将一种疾病的病因精确到特定的菌群或者某一小片段基因的改变，医疗过程中所特有的人文关怀则难以被捕捉。近代医学特别是现代医学诊疗过程近乎工厂化的处理，患者也感觉在医疗机构中被当做一个机器，而非作为一个有着灵魂和思想的生命个体。

现代医学通过各种高精尖仪器的影像学指标和各类生物学标志物的数字化指标是否全部有益于对患者病情的判断和治疗呢？这是一个具有很大争议性的话题。许多学者认为现在医学生物学科的发展仍是处于生命个体行使功能具体机制的初级阶段，每年数以千亿美元的生物医学的研究投入，不计其数的新分子和信号通路的研究报道，也不过是“一幅支离破碎的生命图景”，或者一些生物学上的相关性仅仅是凑巧而已。之前在肿瘤学课程上一个老师讲到，一个消化科教授发现了一种可以预测胃癌的新型蛋白，结果发现自己这种蛋白的表达量特别高，虽然影像学和组织学检测均提示胃部正常，但他仍跑去各地监测自己胃中的各项生理指标的变化，每天异常恐惧焦虑，终于在三年后发现胃部果然有肿瘤出现。且不论这个故事的真实程度，现代医学在很大情况下就是固执地通过几个数字和几张图片判断一个人的健康乃至生死，而往往忽略了这个人的精神状态和身体素质的其他方面。试想一个健康人被告知你患有胃癌，精神压力的折磨和冰冷机器对胃的折腾，诱导胃癌发生的概率能提高到多大。

当然，这不仅仅是现代医学的错误。在社会节奏如此之快的今天，再加上日益膨胀的社会人口，从混沌医学到精确医学的转变确实是社会发展的趋势。医学诊断治疗的精确定位弥补了古代医学认识的不足，同时提高了患者诊治的效率，很大程度上促进了身体健康和人类寿命。但是当人类文明发展到一个新的阶段，物质满足之后现代社会又从人类灵魂和精神层面重新审视（患者）这一庞大的社会群体，或者说是每个人都会经历的人生片段。现代医学和现代科技如何处理好与患者的关系值得我们去进一步思考和探索。作为一个临床医学生，我所接触的医疗行为几乎已经将患者的身体如同机器一般“精细地肢解”成各个零件，当零件出现问题时只有通过修补和置换来解决，而且我们的“修理工”只关心我们部门的零件的问题。如某医院骨科已将医生组别按脊柱关节顺序划分，这些大夫做颈一至颈三，那些做腰四腰五，这样，专科大夫只看一种病的情况举不胜数。如此专业的诊疗确实可以做到对某种疾病的高效精确处理，但临床大夫对病人作为一个整体的人的判断能力却明显减弱，因此许多患者在就医过程中会出现对医院和医生的恐惧和抗拒。另外，现代医学发展到今天，仍有许多疾病尚不能治愈，甚至发病机制还不清楚。对于这些疾病我们一味地去追求精确定位其发病原因，通过一些繁琐的检查刨根问底地究其病因，即使我们找到了这些疾病的并不确定的某些发生机制，但对患者的愈后也于事无补，甚至会严重影响患者的生活质量。肿瘤学曾有过这样的说法，1/3的患者被吓死，1/3被疼死，1/3被治死。在这样一个医疗大环境下，如果我们刻意强调对医疗的精确诊断——某些基因突变、某些蛋白升高了几倍，都不符合患者的基本利益。因此近些年对晚期癌症患者提出了“姑息治疗”的理念，通过对患者整体的评估来制定治疗方案，以提高患者的生活质量，减轻患者的经济负担和恐惧紧张的精神压力。其实不仅对晚期肿瘤患者，目前许多疾病均存在过度治疗的现象，究其原因则是现代医学对这一疾病自以为是的精确诊断，却忽略了全身系统的稳态调节，所以目前许多专家提出与疾病混沌共存，“带病生存”的理念。另外，现代医学对无菌的概念从显微镜发明始初即定义为镜下无细菌生存，但这种精确的无菌对人类健康到底是好是坏也是有很大争议的。因为一定数量的菌群会提高人们机体免疫功能，反而有益于健康。这种“姑息治疗”“带病生存”的理念就是现代医学对混沌医学的回归。

临床经验告诉我，一些疾病中的精神因素和人文关怀对疾病的治疗和愈合起着至关重要的作用。本人的研究方向是男性不育，在临床上遇到的很多男性不育的患者并无器质性病变，精神压力和对生理知识的缺乏是许多患者来就医的基本原因，而且在许多定义为所谓的“先天性”少弱精症或者无精症患者中，许多患者所患的是现在医学不能明确诊断、精确给出病因的疾病，这些疾病的诊疗过程中需要临床医生通过病人的整体情况综合判断，并尽自己最大的努力给予患者以帮助和关怀。并且作为学科的发展，我所在的科室男科脱离泌尿外科与妇科生殖学一起成立生殖医学中心就是学科围绕患者发展的具体体现，能使不育夫妇双方作为一个医疗整体就诊，通过综合判断与协同治疗才能使患者获得最大受益。这些尝试体现了医学发展的模式从混沌到精确，再回归整体的医学理念。

人是一个有思想、有情感、有灵魂，并且具有精巧的自治与自我平衡调控的有机体，医学发展变革无论是“混沌医学”还是“精确医学”都必须达到相容共处、局部与整体的平衡、疾病与健康的平衡，人类不可能生活在一个没有疾病的理想世界，而医学则是通过精确和混沌的相互结合，从局部到整体的面考虑，帮助人类恢复健康，维护健康。