医学与人文：理论和方法

文/ R Puustinen, M Leiman, A M Viljanen

翻译/范筱斐 校对/李 芳 主审/王一方

医学与人文：理论和方法

Medicine and the humanities：theoretical and methods

文/ R Puustinen, M Leiman, A M Viljanen

翻译/范筱斐 校对/李 芳 主审/王一方

恩格尔（Engel）的生物心理社会医学模式，卡塞尔（Cassell）在医学思维中所倡导的“人”的概念以及佩里格里诺（Pellegrino）和托马斯曼（Thomasma）的医学哲学都试图拓宽生物医学理论的哲学基础，把医学当成是一种为寻求终极健康的人类活动。为了发展这一视角，我们试图提出一个新的活动理论，作为一种可能的途径来解读医学实践的本质。我们所说的“活动理论”发端于维戈斯基（Vygotsky）对社会介导的心理功能和过程所做的研究。将医学作为人类活动进行分析，强化了对目标和主体的联合考量，即谁对谁做了什么。这需要运用历史学、语言学、人类学和符号学工具。因此，如果我们把医学当作一种活动来分析的话，那么人文从理论和方法上都是这一分析本身的“内在”组成部分。另一方面，文学研究或人类学为分析医学治疗实践提供了新的素材。

现代医学的发展与生物学及其分支学科的发展息息相关。在20世纪之前，生命研究的理论纷争表现为机械论和活力论的辩论。机械论的支持者认为生命有机体与无生命物质之间并没有根本性的区别。因此生命现象可以通过物理学的方法与定律进行研究和阐释。活力论者则认为生命有机体存在某些不能归结于物理或化学范畴的属性，因此，要解释生命现象的本质不能用这些学科的概念或方法进行分析，而是需要用到“生命力”和“生命质”这样的概念。随着有机主义生物学概念的发展，生物学中机械论与活力论之争终于得到了解决。人们对生命过程的解释主要通过生理化学和进化论路径，而非物理或目的论的模式。这一变革对医学发展产生了深刻的影响。疾病的细胞理论及其生物化学的解释取代了从物理、体液或活力论的角度解读人类健康与疾病的奥秘，形成了20世纪医学的知识基础。

然而，在临床医学中，仅凭生物学方法无法解读各种复杂的人体现象。因此，医学上产生了新的理论分野：还原论与整体论之争。还原论试图通过单纯生物学观点来解释人类疾病，而整体论者则试图将社会文化因素以及个人经验整合到医学理论之中。从20世纪60年代起，激烈的社会运动改变了文化与政治格局，科学技术在现代社会中逐渐占据主导地位。受到该思潮的影响，国外特别是美国的医学生开始反思，并指出医学教育忽视了医学实践中的中心问题，比如患者个人对疾病的体验；也忽视了社会问题，比如贫困和社会不公对疾病的影响。相反, 正如拜伦·古德（Byron J Good）所指出的，这种教育把患者看作疾病发生的场所。学生学到的是“医学的审视”，将患者视为躯体、案例、患者或尸体。患者的个人经历以及文化背景完全得不到关注。

在这样的批评之下，美国许多的医学院校将社会科学与人文学科纳入到了医学的课程设置当中。这种新动向以“医学人文”的名义席卷了美国和欧洲的医学院校。

可以说，医学中的整体论视角能够矫正还原论在解读人类疾病中的不足，揭示医学实践中许多亟需探索的人类学现象。但并不能从观念上加深我们对医学本质的理解。卡塞尔指出：“关注整体是一回事，提出某种研究方法来处理好整体与局部的关系又是一回事。”

一些整体论观点致力于使基于生物学的医学理论更多地与临床现实相匹配。其中影响深远的是恩格尔的生物心理社会模式，卡塞尔在医学思维中所倡导的“人”的概念以及佩里格里诺和托马斯曼将医学看作一种人类活动形式的哲学思想。

摄影/缪小燕

恩格尔的生物-心理-社会医学模式

恩格尔生物-心理-社会医学模式的认知基础是一般系统理论，认为生命是构筑在不同层级上的。在该理论中，医生扮演“参与观察者”的角色，也就是在诊疗过程中利用医生个人的多元认知系统来梳理、鉴别来自病人的信息。病人是这一过程的发起者和协作者。临床研究的基本方法分为三部分，即观察（外观），自省（内观）和对话（互观），最终使关于病人的诊疗达到科学的标准。

恩格尔认为只有认识到了临床实践中身-心-社多元对话的基本特点，人性与科学的互补性才能显现出来。因为多元思维作为一种诊疗原则会受到来自心理、社会因素的限制。

卡塞尔和医学中“人”的概念

卡塞尔强调“人”的主体性概念。在他看来，医学是对病人的照护，而所有的照护都是通过医生与患者之间的关系实现的。临床医学的核心是医生与患者间的互动；在此过程中，医生应该把患者看作是人，而不仅仅是一种生物学现象。这个人就成为了医生在诊断和治疗的过程中观察和分析的对象。卡塞尔指出：“医学所关注的是病人……作为个体的病人既是我们所关注的，也是我们所直接观察到的。”临床上必须将患病或健康的人放在医生思考的中心位置，同时又不能因为强调人的主体性影响医生客观性分析思考与行动的能力。

卡塞尔指出，在临床医学中，还需要理解医生的行为、医患关系以及非生物问题。

佩里格里诺与托马斯曼：医学作为一种人类活动

佩里格里诺与托马斯曼在《医学实践的哲学基础》一书中提出医学的目标是照顾与呵护人类疾苦，而这一目标是在医学实践中实现的。

在佩里格里诺和托马斯曼看来，医学不能简化为生物学、物理学、化学或心理学；医学是“人的关系的总和，即一个需要治疗的人遭逢另一个专门从事治疗或者能够在治疗中提供帮助的人。医学的行为将这两个人联系在一起。正是这种行为在治疗关系中的性质赋予了医学作为人类活动的特点。”可见，医学的本质是人类活动的一种形式；治疗存在于这种人类活动之中。

上述观点都致力于将医学理论从现有的生物学基础上拓展开去，将人文和社会问题纳入到医学思维之中。然而，在这些观点中，人文医学只是一个“补丁”，人文所扮演的角色主要是教育性的，即让医生表现得更人道，使医学成为一种“专门的人道职业”。

如果把医学看作是医生与患者之间的人际间活动，那么，我们要问：（1）如何从活动的角度来审视医学？（2）这会给医学理论带来什么样的影响？（3）人文在这一过程中扮演什么样的角色？

作为活动的医学实践

我们想要提出一个活动理论，来帮助理解医学实践的本质。活动理论是在心理学的文化历史学派中产生的。早在20世纪20年代，俄国心理学家维戈斯基（Lev Vygotsky）等首创并发展了这一学说，因此，也叫维戈斯基论。活动理论生发于维戈斯基关于社会介导的心理功能和过程（如言语习得）的研究。维戈斯基的年轻同事莱翁特夫（Leontiev）在他的著作中总结了人类活动的基本结构。 目前，该理论已经有了很多有趣的应用。

这一理论认为，对于活动的任何描述都必须同时考虑活动的主体、目标和媒介工具。活动的另一个重要方面在于其发展，亦即活动的起源与发生的转变。活动的基本要素以及这些要素之间的关系都会在活动的演进中随着时间轴发生变化。人类活动的历史文化背景都会影响活动的内涵。

医学的发展萃集了人类认知健康与疾病本质、医学诊疗中言语和技术运用的集体经验。医学概念也是在医生与患者接触的长期历史中发展起来的。它们反映了临床背景下医学的本质。作为所涉及活动的媒介，这些概念体现的是对患者疾病本质的理解，而患者的疾病本身也是活动的组成部分之一。

病人所经受的疾病体验可能没有什么变化，但针对这些疾病的医学方法和概念却有了不同的发展。要理解这些方法的合理性，就需要认识和理解其历史与文化背景。

活动的符号学媒介

临床实践可以视作是患者和医生之间通过一系列符号工具加以介导的复杂活动。对患者进行检查所用到的技术设备也可视作是获取疾病体征的手段。医生利用这些指征做出最后的诊断。

患者与医生共同关注患者所提出的、促使其做出看病就医决定的那些问题。临床诊疗是通过概念来定义的。医学根据患者呈现出的症状和医生检查得到的体征，利用上述概念做出诊断。这些概念会帮助医生整理思绪，指导医生对患者的病症做出反应。

不同的医学专业都有自己的工具范畴，包括口头表达和其他的工具。这些工具会塑造各个模式所特有的诊断过程和治疗实践。治疗场景本身也可视作是一种工具范畴。此外，不同医学专业对于过程中的主体的理解也可能有所不同。

人文对医学的作用

把医学视作一种人类活动，其中人文的作用又是什么呢？我们已经把符号介导的互动、文化的情境性以及医学概念的历史性当成了医学的中心特征。托勒闵（Toulmin）认为所有的临床知识从根本上讲都是历史知识：也就是说，临床互动的目的是要探索导致患者向医生寻求治愈或缓解的一系列事件。采集病史是评估躯体疾病的自然史所必需的。

临床知识也是文化知识，医生与患者对于症状描述的含义、对于行为或疾病病因的解读要有相同的理解。当患者的文化背景与医生不同时，这一点尤为重要。

医学隶属于科学，其方法与概念也应当是普适的。然而，在面对精神障碍时，诊断标准中描述症状的许多概念都包含价值判断，是在一定的文化背景下建构起来的。

如果认为这些概念是普遍适用的，那么势必就会受到质疑。这种误区很容易导致误诊。要避免这种误区，第一步就是要在患者自己的文化背景下对其生活史进行解读。

临床上，医生理解的是某特定疾病主体在特定条件下表现出的病况，随之而来的是时间、地域等方面的特点。从这一点来说，医学可能属于人文，而非科学。尽管，我们不能忘记科学与人文的分野本身也是植根于文化的。在欧洲大陆的科学传统中，这个分野并不像盎格鲁-撒克逊世界中那么鲜明。德语的科学“Wissenshchaft”既包含科学也包含人文，并没有对两者进行明确的区分。另外，人文处理特殊性而科学处理一般性的想法并不适用于现代生物学。在这些领域中，科学研究的进行无法绕过现象的历史与情境。生物科学的发展似乎再一次反映在了当代医学领域的哲学争论之中。

结论

把医学作为活动进行分析强化了对主客体的综合考量：即谁对谁做了什么。这需要用到历史学、语言学、人类学和符号学方面的工具。因此，如果我们把医学当作一种活动来进行分析的话，那么人文从理论上和方法上都是这一分析本身的内在组成部分。另一方面，文献研究或人类学著作能够为分析各种形式的医学及其他治疗实践提供材料。

把医学看作一种追求理性治疗的人际活动，能够为医学哲学的发展带来新的机遇，使医学成为一门独立的学科。

原载于Medical humanities 2003;29:77-80