病人参与医疗决策 若干问题探讨

文/刘 峰 王炳银

病人参与医疗决策 若干问题探讨

文/刘 峰 王炳银

中国社会科学院研究生院和社会科学文献出版社最近共同发布的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014—2015）》指出，新医改政策已经实施五年，目前已经进入深水区。经过五年多的医改实践，我们取得了一些可喜的成绩，如医保的覆盖率达到全国人口的 95% 以上，医保水平不断提高，民众就医的可及性与便利性得到了实质性的改善，民营医院快速发展等等。但民众一直抱怨的“看病难、看病贵”的问题没有得到实质性的缓解，医患关系没有得到明显的改善等。医改一直是全民热议的话题，也是一个世界性的难题。有研究认为，现阶段评估医改主要为①有效解决看病贵、看病难；②改善医患紧张关系；③真正调动医改主力军的广大医务人员的积极性。这后两个问题的关键涉及到医患沟通和病人参与医护共同决策，是当前全球医学和生物医学伦理及医改研究的热点之一。

医疗改革 共同决策 医患关系 医护质量

共同决策-病人参与医疗决策的提出与发展

共同决策(Shared decision making,SDM)是指当面对需要医护决策时，医生告知患者治疗方案的疗效、益处以及风险；而患者则告诉医生他对疾病以及相关风险的看法和疑虑；医生启发患者对医疗过程中的诊治等相关问题做出正确、合理的选择。即在治疗过程中病人方参与治疗/ 护理方案选择。共同决策诊疗作为一种较新的临床决策模式已广为关注获得认同。

共同决策的提出

“共同决策”最初被使用在美国题为“总统委员会在医学和生物医学研究伦理问题研究报告”中1。上世纪 70 年代以来，在医疗健康领域中，以病人为中心和尊重病人的自主权观念越来越重视。Charles 曾描述一套共同决策的原则，指出至少有两个参与者，临床医生和患者，双方共享信息，采取措施，建立一个有关首选的治疗共识，并达成协议落实治疗方案2。这些原则依赖于最终达成协议，但这决定性的原则并没有被医护界完全接受3。

共同决策的主要内容

Elwyn 描述了一组共同决策的主要内容，包括确定需要决定的问题，均衡的描述以及有关最佳行动过程中的不确定性问题，提供有关可供选项的信息和支持审议过程。测量医生和病人参与决策程度的评估表已经制定，首先，临床医生介绍病情及可供选择的治疗措施和方案 -与病人和他们的家人组成一个团队。简明、清晰介绍可供的选项，描述和解释各治疗措施和方案可能的好处和风险4。

欧美国家有关共同决策研究与进展

2003年，世界卫生组织(WHO)对欧洲 12 个国家进行医疗服务质量调查时，将是否尊重患者参与医疗决策作为医疗服务质量的重要评估指标之一。2012年，英国共同决策计划进入了一个新阶段，并通过了三个工作组，其目标是在患者、卫生专业人员及其教育机构将共同决策付诸实践5。创造病人和医务人员都接受的文化以共同决策。促进以病人为中心的医护，增加患者的选择性，自主性和参与临床决策，实现“任何有关我的决定，我都要参加”。美国法院要求医生在确定治疗方案时必须获得患者的知情同意。而近年来，伦理学家提出,尊重患者的自主权不仅要使其知情,还应让病人在医疗决策中发挥作用。

共同决策的培训方案的需求日益增加，欧美不少医学院校和专业继续教育已增加了有关培训计划，一些医学院校（如德国，英国和加拿大等）在住院医师实习计划中已经包含共同决策等培训项目。

共同决策的衡量与评估

目前一些研究人员在已设计了用于衡量评估临床共同决策情况及其效果，从患者或医疗保健专业人员或两者的角度，或者从第三方的角度评估表6。设计这些量化表的目的是探讨在共同决策中发生了什么，发生了多少。运用这些知识来激励医疗专业人员实践共同决策。

共同决策领域的扩大

共同决策的研究人员正在越来越多地考虑一个事实，即在临床中参与做出医疗护理决策并不总限于1个患者和1个医疗专业人员。常常需要数位医疗专业人员参与决策，如一位老病人同时有几个健康问题，需要数位不同专业（科室）医务人员共同研究制定治疗方案。因此一些研究人员集中于跨专业团队彼此之间与同一病人如何实施共同决策7。扩大了共同决策定义，包括病人的配偶，家庭护理人员或患者朋友，特别是那些负责给病人医药，运输或支付病人账单的亲友。无视他们，决策可能难以实施8。

共同决策相关国际研讨会

近年来，研究人员和专业人员每两年举行一次国际共同决策会议，相关研究都收录在《医疗保健的共同决策：循证患者的选择》中。

患者应更加紧密地参与对自己的医疗决策和所涉及风险决策，这不仅在伦理上是正确的，实践中也是可行的。通过详细的信息介绍，利用决策辅助/途径-可使医疗成本下降。与会者在伦敦的英国医学会杂志（BMJ）推出了有关共同决策的萨尔茨堡的声明，发布于世界各地新闻，引起了关注和争论9。决策的研究和实践将在全球范围进一步广泛和深入开展，病人参与共同决策已经被作为改善医疗服务质量的有效途径，视为衡量医护质量的一个标志，极大的影响临床医疗护理和各国的医疗改革。我们深信也必将深刻影响中国的医疗改革。

我国共同决策现状和面临的问题

现阶段的中国正处于社会转型期,医疗改革正在展开。现阶段，医改的核心是解决看病贵、看病难，改善医患关系，调动医务人员积极性三大问题。其中后二个问题与医护共同决策密切相关。目前，我国医患关系较紧张，原因是多方面的。随着经济和社会的发展，老百姓生活水平提升以后，对健康服务的需求日渐提高，希望得到更好的医疗照顾。而我们的医护供给目前尚不能满足广大人民群众的需求。然而，在改善医患关系，调动医务人员积极性问题方面，我们仍有许多工作可做，即在现有条件下经过各方努力可以明显改善医疗质量，改善医患关系，有助于缓解医护的供求矛盾，提高群众的满意度。

共同决策在我国现阶段必要性和可行性

由于疾病的复杂性，以及临床医学发展的局限性，作为医生还有很多疾病不认识或认识不够，各地区、各医院设备、各级医生的经验和水准也不尽相同，某些疾病在一定阶段无法明确诊断，治疗不理想很常见。作为患者希望医生在短时间内查明疾病和治愈一切病痛，于是出现医患之间对疾病认知不对等这一突出矛盾，需要有效的医患沟通。病人参与治疗决策对于调动患者积极性和主动性，改善医患关系提升病人满意度和改善治疗结果均有正面积极的影响。医生和患者共同努力可以减少医护失误。医护决策中病人参与已被视为衡量医护质量的一个标志 , 在许多西方国家被卫生部门和专业的健康维护机构所提倡，已获得医疗界和学术界的重视和认可，这也是当前世界潮流。近10年来，我国部分地区、部分医院开始认识、推广和试行不同程度和不同阶段的共同决策，取得一定成绩。共同决策逐渐受到医护人员和患者及其家属的重视和欢迎10,11。

修订我国的共同决策定义和实践规范、评估标准和督查机制

从制度、设施、理念等方面创造条件,促进医患充分沟通,促使患者在医疗决策中发挥作用,从而改善医患关系,促进医患和谐,提高医疗服务满意度。这在我国当前医改阶段意义更为重大，我国应大力推广和实践共同决策，我们应该组织有关专业人员和相关部门研究国外的共同决策理论和实践，参考他们的经验教训，重点调查、分析和研究我国的实际情况，确定适合我国现状的共同决策概念和定义，制定适合我国现状又可操作的共同决策的主要项目和内容，确立实践共同决策的程序与规范，拟定可执行的衡量和评估共同决策效果标准。同时，也要设立相关设施和组织机构，健全督查机制，落实督查职责。将实践共同决策和实践成效作为评估医疗机构和医务人员服务质量的重要指标。

我国现阶段推广和实践共同决策应注意的若干问题

教育与培训医护专业人员树立“以患者为中心”的医疗服务原则

在美国，医生必须遵循“以患者为中心”的医疗服务原则，医生在入职时，医院都会发给一本小册子，里面通过 12 条医患沟通清单，指导医生如何与患者进行交流。患者常喜欢用自己的标准(如，被善待，被尊重)来衡量医疗质量。医护人员要牢记和实践自己的专业誓言。著名的古希腊希波克拉底誓言（2400年前）。1948年世界医学会(WMA)在希波克拉底誓言的基础上，制定了《日内瓦宣言》，作为医生的道德规范。1988 年美国再修订医生誓言：将病人的利益置于我专业实践的中心，以患者为中心。

培训提高医护专业人员的医患沟通技巧

研究显示，早期医患关系模式多为主动与被动型，“听医生的”，即医师有权威，病人不会提出任何异议。近年来，随着人们保健意识加强，医患之间不再是简单的服从与被服从关系，通行引导与合作型模式，即医师和病人都具有主动性，医师的意见受到尊重，病人可提出质疑并寻求解释。新近最佳的医患模式为共同参与型，即医师与病人共同参与医疗的决定与实施。医师的意见常常涉及病人的心理活动、生活习惯、行为方式及人际关系等，病人的配合尤为重要。有调查研究资料显示患者就诊过程中最关注的三大问题：受到尊重、与医务人员之间有良好沟通、欢迎开朗欢快的医务人员。而沟通不畅常常会导致恶劣的后果。美国“医疗机构认证联合委员会”（Joint Commission）发布的一份报告指出，医院中发生的严重不良事件中，有逾 70%的根源在于沟通不畅（而不是医护人员欠缺专业技能）。

1999年，美国医疗专科委员会（American Board of Medical Specialties）将“人际关系和沟通技巧”列为医生的关键能力之一。在实施共同医疗决策的过程中，建立信任，发起交谈；交流病情，提供方案，阐明利弊；患者意愿，共同医疗决策。笔者在欧美有较长时间的学习、生活和工作经历，也有多次就医经验。令人印象深刻的是每次就医结束前，医生一定问：你还有什么疑问吗？若有，一定耐心回答你的问题，解释再三。医生能否倾听、解释、与患者产生共鸣，对于病人的诊疗有着深远的影响。

推广和实践共同决策时应重视家庭作用

在中国 5000 年文明史中，“家庭”是社会组织的基本单位，是中国社会的基础。数千年儒家文化熏陶下，使家庭在医疗决策中处于重要地位。老人病了，成年子女的意见对诊断治疗有很大影响。如若忽视“家庭”意见则易发生纠纷，医护难以达成共识，即使形成决策也难以顺利贯彻实行。与病人家属的交流和沟通在共同决策中举足轻重，尤其是老年病人和重病人家属。在中国现阶段情境下，家人和朋友不仅仅影响病人决策的选择，有时甚至直接由家人和朋友做主和决定。因此，需要事先在患者家庭内部充分协商沟通,使决策更合理,有助于协调医患关系,也可以避免家庭内部的矛盾冲突。这样不仅使共享意见代表家庭的意愿，也代表患者本人的决定。医务人员也应不断调整自己的沟通方式，以适应家庭需要的决策作用。

重视医务人员之间的沟通和一致性

患者不是医学专家，有时他们采用间接测试法（例如：医生和护士之间的交流）来评判他们所受到的治疗是否合适、必要、重要。设想一下：如上午 8点医生进病房与患者交流，提出诊疗意见。继而，上午10点钟一名护士进来了，交流过程中患者发现护士却不知道医生的诊疗意见，护士的分析、解释也与医生不同。患者就意识到医生与护士之间缺少沟通，这就会让患者怀疑他们接受的治疗是否正确和必要，医护人员是否负责其影响将是难以评估的。

重视和提供“病后服务”——定期回访患者、询问其对医生的满意程度

为了提高患者满意度和改善服务质量，美国许多医院会为患者提供“病后服务”——定期回访患者、询问其对医生的满意程度，医生是否认真执行沟通清单等。患者也可到医院的调查委员会或当地的医疗监管部门对医生的不当行为进行投诉，相关部门会立即对该医生展开调查。若情况属实，将视违规程度，对其进行诸如警告、罚款、甚至吊销行医执照等处罚。

有效宣教和舆论导向

政府和社会各界要进行有效科学宣传和普及医学常识，让社会大众认识和理解由于疾病本身的复杂性，以及临床医学发展的局限性，还有很多疾病目前阶段我们不认识或认识不够。不少疾病目前只能缓解，无法根治。医疗是个特殊行业，医院是个特殊环境场所，经常发生特殊情况，需要政府有特殊政策应付处理。目前，我国就医过程中普通百姓自付比例较高，因病致贫屡见不鲜，面对“人财两空”的困境，患者难以接受现实，易失控而将悲愤发泄在医生身上。在此，医护人员希望政府建立健全医疗法律和政策，如建立“疾病应急救助基金”，适度帮助这类病人。

目前在国内，医患共同决策仍未引起足够的关注和重视，尚未成为临床实践的标准流程。医疗决策无小事，“决策是生命”，中国医患的共同决策有待政府和全民共同努力。

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6.Légaré F, Moumjid-Ferdjaoui N, Drolet R, et al. Core competencies forshared decisionmaking training programs: insights from an international, interdisciplinary working group. J Contin Educ Health Prof, 2013,33 (4): 267–273.

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11. 于磊,石俊婷.医患共同决策诊疗模式的现状分析[J].医学与哲学(B),2013,01:50-53.