成功救治儿童脓疱型银屑病并发金黄色葡萄球菌败血症1例

胡荣毅，黄萌，周小勇，段逸群

（武汉市第一医院，武汉 430022）

儿童脓疱型银屑病是一种少见的严重的皮肤疾病，发生败血症者更为罕见，救治极为困难，国内极少报道。我科于2013 年3 月收治了1 例误诊为湿疹的脓疱型银屑病发生败血症的患儿，该患儿病情发展迅速，病情极其危重，经过综合治疗，患儿病情治愈出院，现将治疗经过报道如下。

1 临床资料

患儿男，10 岁，躯干、四肢起红斑伴痒3 个月余。患儿2013 年1 月中旬无明显诱因左侧腋窝出现鸡蛋大小红斑，瘙痒，搔抓后出现渗出、糜烂，结黄色薄痂，外用皮炎平治疗后稍好转，其后红斑面积缓慢增大；2 月初患儿双侧腹股沟出现片状红斑、细小脱屑，逐渐延及双上肢、腹部、双下肢、臀部及胸背部，伴微痒，当地皮肤病防治所诊断为“湿疹”，给予外用药治疗2 周，未控制；2 月下旬至私人诊所给予地塞米松针5 mg，1 次/d，静脉滴注，治疗5 d后全身红斑颜色变淡，鳞屑减少。3 月中旬腰腹部再次起大片状红斑，表面少许脱屑，当地医院诊断“体癣”，给予特比奈芬凝胶外用，氯雷他定片口服，经治疗患儿红斑面积继续扩大，胸腹部皮疹融合成片。3 月24 日始患者出现发热，体温：37.8 ℃，偶有咳嗽，无畏寒、咽痛，无心慌、胸闷，无腹痛、腹胀，无关节肿痛，我科门诊查血液分析示：白细胞15.78×109/L，中性粒细胞68.6%，中性粒细胞绝对值10.82×109/L；患儿出生后1 个月曾患“湿疹”，否认食物药物过敏史。体格检查：左下肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；皮肤科情况：躯干、双腋窝、双侧腹股沟可见多处成人手掌大小红斑，部分呈环形，上覆稀薄糠状鳞屑，胸腹部皮疹融合成片。四肢对称分布大片地图状鲜红色斑片，上可见细小圈状鳞屑，境界清楚，压之色退。双侧面颊对称分布数枚绿豆大小淡红斑。入院诊断：1.泛发性湿疹；2.肺部感染。

入院后给予复方甘草酸苷针80 mg，1 次/d；青霉素针800 万U，2 次/d 静脉滴注治疗；3 月27 日患者腰腹部、四肢伸侧起密集米粒至绿豆大小脓疱，部分形成脓湖，伴高热、寒战，最高体温达40.3℃；背部脓疱组织病理检查示：角化过度，角化不全，表皮银屑病样增生，角层下脓疱形成，疱内见多数嗜中性白细胞，脓疱下方的表皮内可见轻度海绵水肿，真皮乳头毛细血管迂曲扩张、充血，浅层血管周围不等量淋巴细胞及嗜中性白细胞浸润。直接免疫荧光：IgG（-）、C3（-）、IgA（-）、IgM（-）；间接免疫荧光均阴性；血液培养示（4 月2 日结果）：金黄色葡萄球菌金黄亚种；对万古霉素、利奈唑胺针、环丙沙星、莫西沙星敏感；多次行脓疱细菌培养未培检出致病菌；修正诊断为：1．脓疱型银屑病；2．败血症，金黄色葡萄球菌金黄亚种所致；给予阿维A 胶囊20 mg，2 次/d 口服；人免疫球蛋白15 g 静脉滴注2 d；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg；替考拉宁针200 mg，2次/d 静脉滴注抗感染及补液支持治疗，患儿体温逐渐下降至正常，躯干、四肢脓疱消失，全身仍弥漫潮红、肿胀，双手足角质增厚、脱屑；4 月17 日患儿再次高热、寒战，伴头晕、肢体乏力，且血压低至87/55 mmHg，全身潮红斑再次加重，炎症浸润明显，上覆密集糠状、麸皮样或叶片状鳞屑。双手掌、双足底可见整片的厚层角质剥脱；再次使用人免疫球蛋白17.5 g [按400 mg/（kg·d）计算]静脉滴注治疗5 d；利奈唑胺针0.6 g，2 次/d，复方甘草酸苷针80 mg，1 次/d，氨基酸250 mL，1 次/d，口服能全力等支持治疗；外用凡士林润肤治疗；治疗4 d 后患者体温降至正常，加用甲氨蝶呤针8 mg 静脉推注，1 次/周，治疗2 次后全身红斑大部分消退，期间多次行血液培养均阴性；出院后继续口服甲氨蝶呤片7.5 mg，1 次/周，外用硅油乳霜外搽维持治疗。目前全身皮疹完全消退，随访半年无复发。

2 讨论

儿童脓疱型银屑病临床少见，多发于1 岁以内，但儿童期各年龄段均可发病；本病起病急，以皮肤起红斑、脓疱为主，常伴高热、白细胞增高、血沉加快等全身症状。脓疱型银屑病的脓疱多为无菌性，大多数患儿伴上呼吸道的感染，由于患儿免疫力较差容易并发其他感染[1]。发生败血症者病情尤其危重，随时可能发生感染性休克、血管内凝血（DIC）、中毒性心肌炎、多器官功能衰竭危及生命。

目前国内报道的脓疱型银屑病合并败血症者文献较少，瞿镔等[2]统计了714 例银屑病住院患者，发生败血症7 例，其中2 例为脓疱型银屑病患者；从临床送检的各类标本中，共检出金黄色葡萄球菌12 株，其中甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌6 株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌2 株；凝固酶阴性葡萄球菌1 株，为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。而关于儿童脓疱型银屑病发生败血症者国内尚少有报告。本患儿入院前后曾误诊为湿疹、体癣，其后因全身起脓疱，伴高热、寒战，行组织病理检查明确为脓疱型银屑病，血液培养提示为金黄色葡萄球菌金黄亚种感染，支持诊断。

金黄色葡萄球菌败血症的原发病灶常系皮肤疖痈或皮肤破溃感染，少数系院内感染；临床起病急，皮疹多形，以瘀点为主，眼结膜上出现瘀点具有重要意义，关节症状常比较明显，有时红肿，但化脓少见。约2/3 患者可出现迁徙性损害，最常见的是多发性肺部浸润，脓肿及胸膜炎，且一旦发生，则病情危重，治疗极其困难，死亡率极高。

临床上儿童脓疱型银屑病患者，如有发热、寒战等症状，应监测血液培养，进行脓疱的细菌培养和药物敏感性试验，必要时多次进行，以免漏诊或误诊；一旦发生败血症应引起临床皮肤科和感染科医师的高度重视，及时根据药物敏感结果调整抗菌药物的使用。本例患者使用替考拉宁联合糖皮质激素、人免疫球蛋白治疗，但病情控制2 周后再次高热、寒战，皮疹复发、加重，考虑为感染未完全控制，改为利奈唑胺针，同时使用人免疫球蛋白、营养支持治疗，体温控制后加用免疫抑制剂甲氨蝶呤针控制皮疹，取得了较好的疗效，治疗方法值得临床借鉴。

[1] 陈美华，蔡大幸，钟华，等.儿童泛发性脓疱型银屑病11 例临床分析[J].中国皮肤性病学杂,2007，21（11）：675-676.

[2] 瞿镔，王向东，许爱娥.银屑病住院患者合并败血症分析[J].中华医院感染学杂志,2011，12：2481-2483.