便秘的分度标准与临床策略

·经验交流·

便秘的分度标准与临床策略

杨向东魏雨

【关键词】便秘；患者分级医疗；临床方案

Dividing standard and clinical strategy of constipation

YANGXiang-dong，WEIYu

.Chengduanorectalspecialisthospital，Chengdu610015，China

Correspondingauthor：YANGXiang-dong，Email：y-xd@vip.163.com

【Key words】Constipation；Progressive patient care；Clinical protocols

项目项目：四川省中医药管理局科技专项课题基金(2012-B-088)

作者单位：610015 成都肛肠专科医院

回顾便秘的外科征途三十余载，我们在国内大多数专家的疑惑、彷徨、无奈，甚至放弃中只身孤影的坚持，漫漫长路我们栉风沐雨，砥砺前行，到如今晨曦微露！

自2010年我们在总结数十年便秘临床诊疗经验的基础上提出了便秘的分度论治理念以来，成立了胃肠心理工作室及胃肠功能康复科，强化便秘治疗中精神心理疾病的同步治疗与康复理疗。发表论文《便秘实行分度及外科治疗的临床意义》，提出了符合临床现象的便秘的现代概念，进一步深化两个学说——结肠瘫痪症学说、直肠瓣肥大学说，并首次明确提出了便秘导致精神障碍的学说，将便秘的综合诊疗方案总结归纳为二十字：内外结合、中西合璧、身心同治、上下兼顾、分度论治。同时，我们还通过每年举办国际性学术会议“便秘高峰论坛”，以及“全国便秘诊疗技术高级研修班”等形式，将便秘的研究成果进行了大力的推广应用。2011年，应国内外专家们的要求牵头成立了“中国便秘联谊会”，搭建了国内外、中西医诊疗思路碰撞的平台，国内外众多专家广泛参与其中。

放眼目前国内外有关便秘的诊治指南和标准，我们不难发现：首先，至今无论内科还是外科仍然有人对病与症的问题争论不休；其次，关于便秘的定义和概念混淆不清；最后，即使有提出分度者也只是简单描述，无法给临床医生以指导。同时，现行的指南/标准都主要局限在对便秘的诊断和确认上，对于治疗则语焉不详，态度暧昧。便秘的外科治疗实际应该是便秘学临床的重大突破和终极手段，但谈到外科治疗时，所有指南均简单提及，谈得更多的是慎重手术。

一、便秘手术的风险

(一)手术的时机

至今业界仍普遍认为便秘是个良性病，尤其消化内科的医生多数坚持便秘虽然痛苦，仍不至于动刀，均普遍怀疑和反对手术，直到多方治疗无效，山穷水尽之时再考虑手术。我们认为便秘不会痊愈，尤其不会自行痊愈，相反，随着病情的迁延，其症状只会越来越严重，并随之继发不同程度的精神心理症状，而且此种精神症状也会日益加剧，因便秘致死的报道频频传来[1]。长期保守治疗消耗的是宝贵的医疗资源，消耗的是患者的钱财，消耗的是患者的身体，但最终仍然不能治愈，还得手术。但此时手术，患者身体往往已经拖垮了，过度衰老了，心肺功能也降低了，抗手术打击的能力也很差了，这无疑把外科医生、患者本人及家属逼到了悬崖边上。这完全是无谓的消耗和拖延。因此，我们一直主张便秘尤其是慢性顽固性便秘，一旦确诊就应果断的尽可能早的实施外科干预，以去除病因，斩断这一恶性链条。田波等[2]也认为手术作为治疗慢性顽固性便秘的最后选择措施，对某些病人(保守治疗失败而改为手术者)无疑是延长了带病期(保守治疗期)和增加了医疗费用。

(二)高发的并发症

1.小肠粘连：一个令外科医生非常困惑的事实是，便秘患者行外科手术后发生小肠粘连而引起肠梗阻的几率是如此之高，有学者报道发生率约为7%~50%[3-4]，并且其中再手术率高达50%。我们所完成的171例结肠型便秘术后因肠粘连而出现肠梗阻症状者，也达到43%左右，再次手术者5例(约占3%)[5]。为什么溃疡性结肠炎或复发性结直肠癌的患者，行同样大范围的外科手术治疗后却甚少出现上述情况？

2.顽固性腹泻：对于腹泻的问题我们的观点与第二军医大学孟荣贵教授是一致的，即从临床经验来看，再严重的腹泻随着时间的推移也会逐渐改善，所以从这个角度看，腹泻总比便秘复发再次手术要好。

3.术后复发：据报道约10%的病人便秘术后复发[3-4]，结肠节段性切除术如结肠部分切除术或左半结肠切除术等，理论上可以显著减少顽固性便秘的发生率，但实际工作中疗效较差。Preston报告成功率为38%，其中50%需要再次手术。从我们的经验来看，自1995年到2009年间我们施行部分结肠切除术(左半结肠)共8例，结果8例患者均无一例外的施行了再次手术！根据田波等[2、6]研究，结肠慢传输型便秘病人结肠壁神经丛存在病理性改变,而且这种病理变化表现为全结肠性，肌间神经丛呈退行性变，并随着病程的延长而加重。所以我们主张结肠型便秘的手术切除范围要尽可能广泛。为此我们提出选择性结肠切除术的手术方式。所谓选择有两个方面，即有选择性的尽可能多的切除病理性肠段，同时又选择性的尽可能多的保留结肠的功能肠段。我们并不主张包括回盲部切除的全结肠切除。

4.无穷的莫可名状的主诉：大量的临床实践发现一个现象，即便秘术后患者往往诉说各种莫可名状的不适感，并且有时极小的不适也会被患者无限放大，常常反复赘述各种不适，与医生纠缠于此种莫可名状症状的解决办法，并抱有极高的期望值。其结果是患者与家属不满医生的治疗效果，而医生又认为患者难缠，家属更难缠。便秘患者之所以对各种不良刺激的耐受力呈现显著下降，我们认为主要因为患者中枢神经系统对外周疼痛传入的下调功能减弱，而肠道对各种体外环境或生理性刺激的敏感性增高，即内脏感知和内脏—躯体投射区的改变、疼痛阈值的降低及疼痛放射区的扩大，同时伴有脑—肠轴双向通路的调控紊乱与神经免疫及神经内分泌的调节失衡。

(三)频发的纠纷

由于有的患者完全不清楚什么样的症状才算便秘，只是一味的追求与大多数人相同的排便习惯，比如每日必须排便一次，每次排便量必须达到多少等等，对临床治疗产生误解，对治疗效果的期望值过高等因素，都会造成患者对治疗结果的不满而产生纠纷。由于粪便不能及时排出，潴留肠道产生的毒素，经过度吸收后容易导致精神心理障碍[1]，手术仅仅解决了结肠的解剖结构与形态学改变，粪便虽能顺利排出，但其既有的中毒性病理改变，尚未得到清除。所以，他们的焦虑或抑郁、疑病情绪等可能依然存在。并会对治疗结果抱怀疑甚至否定态度，就很难与之沟通，必定造成纠纷。另一方面，因为便秘本身不是恶性疾病，在大多数人甚至多数医生都认为其不会置人于死地，没有进行外科手术的必要，而患者家属未能体验便秘患者所承受的折磨与痛苦，更不明白便秘的发展与预后，在这样的情况下，术后哪怕发生一点小小的并发症，都可能触及患者家属紧张而疑虑的神经，爆发医患纠纷。

(四)外科治疗的禁区

伴有精神症状是外科手术禁忌的基本原则，但便秘患者恰恰均有不同程度的精神症状，所以外科医生已经脚踏雷区。慢性便秘患者多并发神经精神症状，部分患者甚至发生情感/心理障碍。其中绝大部分具有抑郁发作的核心症状、心理症状群与躯体症状群3个方面所涵盖的内容。患者常常有情绪低落的体验，经常处于焦虑之中，注意力和记忆力不同程度下降，情绪悲观，对前途感到失望，觉得生活毫无乐趣，认为难以治愈，缺乏治疗信心；有的患者认为自己一无是处，是家人和朋友的麻烦，是家庭的负担；还有的患者甚至流露出生不如死的想法，而想自杀[7]。顽固性便秘既是诱发或加剧患者精神心理障碍的重要因素，精神心理障碍的患者也是慢性顽固性便秘的高发人群，两者之间容易形成恶性循环。如何有效预防和治疗便秘，是改善这类患者精神状态、打断这一恶性循环的有效手段，也是我们亟待解决的难题。我们的经验是，慢性便秘导致精神心理障碍的患者，主张早期行手术治疗，并配合心理、药物及营养支持等康复治疗，同时可配合中医中药的治疗，可达到事半功倍的效果。

所谓的“慎重手术”，我们的体会应该针对的是这类患者。因为风险高、纠纷多、康复难度大而应该慎重。如果没有一个强大的，具有以上综合实力的团队，只是简单的认为手术切除了，排便通畅了，就可达到治愈了的想法是非常危险的。根据这个经验，我们又总结并提出，精神病或其他药物依赖性疾病伴有严重排便困难者，通过积极的外科手术，可以获得以下几个效果：(1)大便顺利排出后，在一定程度上可以使原发疾病得到缓解或更容易控制(2)排便通畅了就可以放心无忧的使用原发疾病的治疗药物或可以大大减少治疗药物的用量，而不必担心药物所带来的不良反应。

上述风险的存在，必将导致这样的结果：医生和患者对于便秘的治疗首先考虑的都是内科保守治疗，外科治疗成为患者耗光钱财、身体枯竭之后万不得已的选择，这无疑又增加了便秘外科治疗的风险，形成恶性循环。

二、便秘的分度

根据便秘的发生和发展规律，在几十年的痛苦挣扎中，其中饱含了医生护士的汗与泪，也饱含了患者与家属的血与泪，我们总结提出了符合临床特点的分度标准，并根据此标准开展相应的临床活动。几年的时间证明，此分度标准完全可以达到规范医疗行为，规避医疗纠纷，保障医患权益的目的。从这个意义出发，我们提出了便秘全新的分度标准如下：

1.轻度便秘：症状表现有排便过程费力，排便时间延长，或虽有便意而欲排不排，或便后不爽，或肛门坠胀等，在不使用泻剂的情况下，7天内自发性排空粪便少于2次，并且内科保守治疗有效，不伴有精神心理异常者。治疗方案有：(1)泻剂；(2)胃肠动力药；(3)生物反馈治疗；(4)中药辨证施治。

2.中度便秘：经以上各种治疗无效或疗效很差者，即为中度便秘，其中一个重要的指标仍为经精神科医师判断无精神心理异常者。治疗方案：中度便秘一旦确诊我们主张尽早手术治疗。(1)直肠型便秘，经肛系列手术均可开展；(2)结肠型便秘的手术方案：a全结肠切除术；b次全结肠切除术；c结肠旷置术，选择性地保留近端结肠肠段，将远端结肠口侧封闭后旷置，用保留的肠段行结-乙或结-直吻合；d选择性结肠切除术，所谓选择，指的并不仅仅是选择保留的结直肠长度，而是综合患者的症状描述、结合钡灌肠、结肠运输试验、排粪造影等影像学资料及术中对结肠形态学的观察，加上对结肠触诊、指叩等来决定结肠的取舍。这一取舍包括了对结肠近端升结肠的取舍，也包括对结肠远端降乙直部的取舍，以及吻合口的设计。根据患者的不同情况分别采取升-直或盲-直等吻合。尽可能多地保留功能肠段，尽可能多地切除病变肠段，在保证疗效的前提下，减少术后顽固性腹泻的发生，该术式的操作需在有丰富临床经验的医生指导下进行；(3)混合型便秘：行腹会阴结合的手术方案。

3.重度便秘：凡是伴有精神心理障碍者均属于重度便秘。治疗方案：重度便秘必须慎重手术。因患者均有不同程度的精神心理障碍，具备便秘外科手术的一切风险，且手术只能解决结肠的解剖与形态学结构，无法解决慢性便秘的中毒性损害。故行外科手术需具备熟练的外科手术技巧、强大的中医临床能力以及专业的精神心理学平台。我们采用以手术为基础的鸡尾酒综合疗法：(1)以“内外结合、中西合璧、身心同治、上下兼顾、分度论治”为原则，以“外科手术+心理干预+中医辨证”为总纲；(2)中医中药的辅助治疗必不可少，这可能决定手术治疗的成败和医疗纠纷的程度；(3)中医治疗应早期干预，从术后第一天开始自胃管灌服中药——早期以通腑为主，促进胃肠功能尽早恢复，腑气一通立即实施个体化治疗以疏肝解郁、理气健脾为主；(4)若患者处于精神疾病的急性期，应先行心理干预治疗，待精神疾病稳定后再行手术治疗；(5)对于重度便秘患者，治疗全程均需外科手术治疗与心理干预治疗同时配合进行，以达到良好的医患沟通，排除一切可能导致医患纠纷的隐患；(6)对于中度便秘，一般医院均可开展手术，但重度便秘则必须至有较强综合实力的医院进行系统规范的诊治，需同时具备较强的外科技术实力、丰富的中医临床经验和专业的临床心理治疗，否则，切不可冒然开展手术治疗，否则术后可能因为患者本身的精神异常引发纠纷甚至官司。

三、小结

我们提出便秘分度标准的意义在于：可以非常清晰的指导临床医生准确认识便秘的临床演变规律，并根据便秘的临床演变规律制定临床方案。但在诊疗过程中，还应根据医院自身条件量力而行：首先，按照分度的原则实施与自身条件水平相当的临床行为，其次应尽可能早的在重度之前实施外科手术，同时还应谨慎实施重度便秘的外科手术。如此即可有效地规避风险、减少医疗纠纷。

对于便秘的研究，我们一直在路上，希望通过阐述以上拙见，能够引发同行们更多的思想碰撞和学术交流，吸引更多的医务工作者参与到便秘的研究中来。

参考文献

[1]杨向东,杨玉刚.便秘导致精神心理障碍的探讨.中国肛肠病杂志,2009,29(7):52-54.

[2]田波,杨世玲,李云华，等.慢传输型便秘结肠神经病理改变的意义.世界华人消化杂志,2000,8(12):1385-1388.

[3]Alves A,Coffin B,Panis Y.Surgical management for slow-transit constipation.Ann Chir,2004,129(8):400-404.

[4]Pikarsky AJ,Singh JJ,Weiss EG,et al.Long-term follow-up of patients undergoing colectomy for colonic inertia.Dis Colon Rectum,2001,44(2):179-183.

[5]杨向东，魏雨，龚文敬，等.便秘实行分度及外科治疗的临床意义.结直肠肛门外科,2011,17(4):279-281.

[6]田波,陈国庭,段全红，等.慢传输型便秘结肠神经丝蛋白和S-100蛋白的表达及意义.大肠肛门病外科杂志,1999,5(3):1-4.

[7]杨向东,袁学刚,张琦，等.慢性顽固性便秘与情感障碍的相互关系及中医治疗对策.中国肛肠病杂志,2008,28(1):53-54.

(本文编辑：马天翼)

杨向东，魏雨.便秘的分度标准与临床策略[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(2)：182-184.

(收稿日期：2015-03-11)

通讯作者：杨向东，Email：y-xd@vip.163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.17