肠结核的诊断与治疗

·综述·

肠结核的诊断与治疗

金英虎 王锡山

作者单位：150086 哈尔滨医科大学附属第二医院哈尔滨医科大学大肠癌研究所

结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。它是由结核分枝杆菌引起的传染性疾病，几乎所有的人体组织、器官均可发病。近20年来,结核病死灰复燃,在全球流行与传播呈持续蔓延之势。2013年世界卫生组织统计中国结核病年新发病人数约为82万，其中肺外结核占3.8%[1]。目前结核病的诊疗指南主要是针对肺结核的诊断及治疗，对于肺外结核的指南目前处于空白状态。为了更好的进行结核病的防治工作，现总结肠结核的诊疗规范。

一、病因

肠结核主要是由结核分枝杆菌感染肠道而引起的特异性的慢性传染性疾病，是肺外结核中较常见的一种。感染途径主要有三种，(1)肠道感染：多数由开放性肺结核患者,吞咽含有结核分枝杆菌的痰液,使肠道感染结核菌。也可能是通过与肺结核患者共进饮食,未采取消毒隔离措施,致使结核分枝杆菌直接进入肠道引起感染。而饮用被结核分枝杆菌污染的牛奶所致的原发性肠结核较少见。(2)血行播散：肠外结核可经血行播散，引起肠结核；(3)直接侵犯：女性的生殖器结核可以直接侵犯引起肠结核。

二、诊断

1.临床特点：肠结核好发于回盲部，青壮年多见,女性略多于男性，常伴有肺结核。起病缓慢，早期缺乏特异性症状，随着疾病的进展出现下列症状[2-6]。(1)腹痛：最常见，多为隐痛，疼痛部位多位于右下腹或脐周，可伴有腹胀。并发肠梗阻或穿孔时，疼痛可突然加重。(2)腹部包块：多位于下腹部，以回盲部居多。(3)腹泻与便秘：多数为单纯腹泻，也有腹泻与便秘交替发生，单纯便秘者略少。少数患者可有便血。(4)月经紊乱：女性患者可出现月经紊乱。(5)全身症状(结核中毒症状)：出现低热、盗汗、乏力、纳差、体重下降等全身中毒症状。(6)体格检查：半数以上患者可触及腹部包块，常位于右下腹,位置较深,质地硬,表面不平,有压痛,相对固定。合并肠梗阻、肠穿孔、局限性腹膜炎时可出现有关体征,如肠鸣音亢进、肠型、腹部压痛及反跳痛等。继发结核性腹膜炎时可有腹水。

2.实验室检查：(1)结核菌素试验：结核菌素通常指旧结核菌素(OT)和结核菌纯蛋白衍生物(PPD)，常用于结核病流行病学调查、结核菌感染情况监测、卡介苗接种前试验、结核病辅助诊断，自20世纪90年代以来我国主要采用PPD试验。PPD 试验阳性对肠结核的诊断有参考价值，但特异性及灵敏性均不高，结核病早期或机体免疫力低下时PPD 试验可以为阴性[7]，故PPD试验阴性也不能完全排除肠结核的可能。(2)痰培养：伴有活动性肺结核的患者痰培养阳性。(3)腹水检查:腹水呈草绿色,少数呈淡血性,偶见乳糜样。静置后可凝固,腹水性质为渗出液,腹水ADA>40U/L时可诊断为结核性腹水[8-9]。(4)其他：肠结核时也可见血沉加快以及贫血。

3.影像学检查：(1)X线检查：X线检查多数可见活动性或陈旧性肠外结核病灶。钡餐造影或结肠双对比造影对诊断具有重要意义,表现为[10]多发大小不等溃疡、粘膜集中、肠腔狭窄、结肠袋变浅消失及肠道痉挛激惹征象,呈多段肠管破坏,呈“跳跃征”，盲升结肠变形缩短、回盲瓣增厚,回肠末端狭窄、粘膜破坏,并与盲肠排列成一直线，呈“一字征”。(2)CT检查：CT检查受扫描方向、肠道活动、肠道准备等因素影响，不易判断十二指肠水平段及空回肠病灶及较小的肠结核病变。表现多为肠壁环形增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚，回盲瓣增厚，可呈肠道跳跃性改变，增强后呈均匀强化为主。CT亦可发现合并腹内肠外结核，特别是淋巴结结核，表现为环形或多环状强化的肿大淋巴结，少数见钙化性淋巴结，有助于肠结核的诊断[10-11]。

4.纤维结肠镜：炎症型表现为粘膜充血水肿、血管纹理模糊,可见到点状或片状糜烂灶,表面附黄白色粘稠渗出物或霜样白苔。溃疡型可见大小不等的溃疡，可单发或多发,大的环肠壁半周，多不规则,呈椭圆形或类圆形,横形走向多见,与肠轴垂直，底部覆黄白色苔,部分可见肉芽组织生长,溃疡界限多不分明,周围粘膜呈炎症性改变。增生型特点为增生性结节,呈铺路石样改变,大的可形成不规则肿物样隆起,质地脆、色红、触之易出血。混合型有不同程度的肠腔节段性狭窄[12-14]。

5.病理：光学显微镜下表现为肠壁全层的慢性炎症、溃疡形成且较深、肠壁或肠淋巴结干酪样坏死、黏膜下层闭锁及粘膜肌层的破坏，部分可见结核结节(干酪样肉芽肿)[12,15-17]。也有报道肠镜下活检病理干酪样坏死少见[18-19]，考虑与活检标本较小,取材有限及活检部位和深度不恰当有关。抗酸染色可找到阳性杆菌。

6.腹腔镜探查：对于不明原因的腹痛、腹水以及诊断困难的腹部包块可采用腹腔镜探查进行诊断，并且还可以进行治疗[20-22]。

7.诊断性抗结核治疗：诊断性抗结核治疗2~3周后,如症状好转，可诊断为结核病。

8.诊断要点：(1)有结核病史或肺结核等肠外结核病灶；(2)有腹痛、腹泻与便秘、腹部包块；(3)有结核中毒症状；(4)可有轻度贫血、血沉增快、痰培养阳性，PPD试验阳性对诊断有参考价值；(5)X线钡餐造影或结肠双对比造影可显示肠管激惹征、充盈缺损、肠腔狭窄；(6)CT多表现为肠壁环形增厚，少数见盲肠内侧偏心性增厚，回盲瓣增厚；(7)纤维结肠镜下可见肠道炎症、溃疡和增生性病变。溃疡多不规则,呈椭圆形或类圆形,横形走向多见,与肠轴垂直，增生型特点为增生性结节,呈铺路石样改变,大的可形成不规则肿物样隆起；(8)病理组织学检查见结核结节，抗酸染色发现结核杆菌。

三、治疗

结核病治疗的目的是：(1)治愈患者，提高生活质量和恢复生产力；(2)防止结核病或其晚期效应致死；(3)防止结核病复发；(4)减少结核病的传播；(5)防止耐药的发展和传播。肠结核一旦诊断明确，首先采取保守治疗。

1.支持疗法：给予充分的休息和合理的营养以增强机体的抵抗力，重者亦可行肠外或肠内营养疗法。

2.对症治疗：腹痛者给予解痉、止痛治疗。对于长期、大量腹泻的患者除给予止泻药物治疗外还应给予补充液体、维持水电解质平衡和酸碱平衡。

3.抗结核治疗：抗结核治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合用药。肺外结核与肺结核的治疗采用相同的方案[23]。常用的抗结核药物有：异烟肼(INH，H)、链霉素(SM，S)、利福平(PFP，R)、乙胺丁醇(EMB，E)、吡嗪酰胺(PZA，Z)。目前，已经有抗结核固定复合剂，如异烟肼利福平吡嗪酰胺(商品名卫非特，RIFATER，含利福平120 mg、异烟肼80 mg、吡嗪酰胺250 mg)、异烟肼利福平(商品名卫非宁，RIFINAH，含利福平150 mg、异烟肼100 mg)。复合制剂的优点是有利于保证患者联合、足量的化疗，并便于督导管理。任何化疗方案均包括2个不同的治疗阶段，即强化治疗阶段和巩固治疗阶段。世界卫生组织依据Menzies等[24]的分析结果推荐治疗方案应包含6个月的利福平治疗：2HRZE/4HR，而2HRZE/6HE 治疗方案已逐渐停用。

4.手术治疗：手术适应症为(1)完全性肠梗阻；(2)急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；(3)肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；(4)诊断困难须剖腹探查者；(5)反复发作的慢性肠梗阻，严重影响患者的工作、生活，伴营养障碍。手术方式需根据腹腔探查结果来决定，主要有肠粘连松解术、病变肠段切除术、病灶清除术、腹腔引流术等[6]。术后仍需严格按照抗结核治疗原则进行规范化的抗结核治疗。

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(本文编辑：马天翼)

金英虎，王锡山.肠结核的诊断与治疗 [J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(2)：177-178.

(收稿日期：2014-12-29)

通讯作者：王锡山，Email：wxshan1208@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.15