CPAP联合氨溴索治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效观察

桑跃芬 (河北省故城县医院，河北故城253800)

0 引言

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)多见于早产儿，亦可见于糖尿病母亲新生儿、剖宫产婴儿、围产期窒息等.表现为生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭等，病理上出现肺透明膜，又称肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)［1］.该病死亡率高、住院时间长、花费大.持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)呼吸机引进之前我院的治疗方法主要为鼻导管吸氧联合氨溴索，患儿病情不易控制，最终发展为呼吸衰竭，病死率高.自应用CPAP以来，疗效满意、成活率明显提高、不良反应较少，现报告如下.

1 资料和方法

1.1 一般资料 分析我科新生儿室2013-02/2014-02收治的26例HMD患儿的临床资料，其中男16例，女10例.①胎龄分布情况:26～30周6例，30～37周10例，37～41周10例;②出生体质量情况:＜1500 g 6例，1500～2500 g 12例，＞2500 g 8例;③患儿分娩方式:经阴道自然分娩8例，剖宫产18例;④围生期并发症:胎盘早剥2例，羊水污染3例，糖尿病1例.所有患儿入院时均表现为呻吟、呼吸促、三凹征、发绀等，符合《实用新生儿学》关于HMD的诊断标准，所有患儿入院后均行胸片检查排除先天性气管、肺发育畸形.

1.2 方法 入院后所有患儿均给予入温箱，心电、血氧饱和度监测，给予抗生素预防感染，维持血糖、水、电解质、酸碱平衡，保护重要脏器，静脉营养保证热卡需要以及并发症的处理等.在此基础上给予氨溴索30 mg/kg·d，分4次静脉点滴，一般使用3～5 d;并使用经鼻持续气道正压通气，设置呼吸机参数:PEEP初调压力为3～6 cmH2O，一般不超过10 cmH2O，氧浓度初调在50%左右，氧流量6～10 L/min，根据血气分析及患儿呼吸情况予以调整呼吸机参数，调整参数时PEEP以1 cmH2O的幅度递增或递减，氧浓度以5%～10%的幅度递增或递减.当氧浓度降至21%～30%、PEEP降至3 cmH2O时，观察患儿呼吸情况，监测血气分析，若PaO2达到60 mmHg以上，PaCO2在60 mmHg以下，经皮血氧饱和度在90%以上，患儿面色红润，呼吸平稳，可停CPAP，改为鼻导管吸氧过渡.CPAP使用时要注意的问题:确保鼻塞的大小正好合适、呼吸机管道的通畅、勤检查鼻塞是否脱落、鼻腔是否清洁及受压等情况.

2 结果

2.1 治疗效果 经治疗16例患儿显效:面色转红润，呼吸困难减轻，呻吟消失，上机时间36～82(平均70)h;8例患儿有效:上述症状明显改善，氧分压提高，上机时间140～168(平均145)h;2例患儿，其母为重度胎盘早剥，生后有窒息史，产房抢救史，经CPAP治疗后效果不佳，家属最终放弃治疗.总有效率 92.3%.

2.2 不良反应 2例患儿出现鼻粘膜受损;多数患儿有腹胀，放置胃管可有效缓解，且利于清洗上消化道及尽早微量肠内营养，无气胸等发生.

3 讨论

新生儿呼吸窘迫综合征为肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致，PS 缺乏时肺泡壁表面张力增高，肺泡逐渐萎陷，进行性肺不张，发生缺氧、酸中毒、肺小动脉痉挛、肺动脉高压，导致动脉导管和卵圆孔开放，右向左分流，缺氧加重，肺毛细血管通透性增加，血浆纤维蛋白渗出，形成肺透明膜病，使缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环［1］.因PS在胎龄35周左右才迅速增多，故胎龄小于35周的早产儿易发生呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS).但一些足月儿，如糖尿病母亲、分娩未发动之前行剖宫产、围产期窒息等出生的新生儿，也可因不同的病理生理导致PS生成减少引起NRDS.

1971年，George Gregory在美国旧金山首次将CPAP应用于新生儿，死亡率明显降低.CPAP呼吸机充分利用新生儿用鼻呼吸，舌与软腭紧贴起到密闭作用的特点，通过将呼气管道插入水平面以下的深度来调节气道内的压力，当压力过高时，口腔起到安全阀的作用.它能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新张开，起到机械性支气管扩张作用，改善肺顺应性和通气/血流比值，从而达到提高PaO2、降低PaCO2的目的.氨溴索为粘液溶解剂，能增加呼吸道粘膜浆液腺的分泌，减少粘液腺的分泌，从而降低痰液粘度，还能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成及肺表面活性物质的分泌［2］，增加支气管纤毛运动.两者联合使用为PS自身合成赢得了宝贵的时间，患儿临床症状明显改善.欧洲早产儿呼吸窘迫综合征治疗共识指南——2010年更新版也印证了这一点，指出:鼻塞CPAP常用来代替机械通气对RDS患儿进行呼吸支持，有些无需表面活性的治疗，仅CPAP即可治愈.越早使用CPAP，越有可能避免机械通气.出生后即使用，可以降低对PS和机械通气的需求，并可能降低轻型RDS患儿转运的需要.目前对于需要表面活性物质的患儿，可通过“INSURE”技术(气管插管-表面活性物质-拔管使用CPAP)以避免机械通气.随机试验已显示此方法可减少机械通气的使用和支气管肺发育不良的发生［3］.对于有经济条件及迫切治疗愿望的家庭，可考虑采用这种技术.

CPAP呼吸机使用时间与孕周、围生期情况、合并症等多种因素有关，使用期间应密切观察患儿病情变化、监测血气分析等.多数研究资料提示，CPAP治疗NRDS适用于轻、中度患儿，对于重度呼吸衰竭、严重CO2潴留者，NCPAP不能取代机械通气［4］.特别是合并神经系统病变时CPAP易失败.本研究中2例患儿因有严重窒息史，CPAP治疗效果不佳，应尽早机械通气，但家属有时会顾及患儿若存活有后遗症可能而放弃治疗或者不愿意选择有创治疗手段.加之县级医院条件、经验有限，气管插管机械通气操作技术要求高，易引起肺部感染、肺气漏等并发症［5］，广泛开展仍有困难.

综上所述，CPAP联合氨溴索治疗新生儿呼吸窘迫综合征效果显著，操作简单，不良反应较少，且病程短，费用低，适合在基层医院广泛开展.

［1］邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2011:395-397.

［2］朱科明，邓小民.沐舒坦对呼吸系统的保护作用及机制［J］.上海医学，2000，23(10):637-639.

［3］曹 芳，潘家华.欧洲早产儿呼吸窘迫综合征治疗共识指南——2010年更新版［J］.安徽医药，2010，14(12):1525-1530.

［4］熊 梅，倪 陈，潘家华.机械通气治疗新生儿呼吸衰竭36例疗效分析［J］.安徽医药，2010，14(10):1159-1160.

［5］张 雪，潘家华，陈 洪.NCPAP和CMV早期治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效比较［J］.安徽医药，2013，17(12):2063-2065.