亲缘HLA单倍体半相合造血干细胞移植对高危或难治性急性白血病的临床疗效与安全性

张永清刘丽辉施兵冯凯叶丽萍田登梅胡文青何圣科石炳毅

亲缘HLA单倍体半相合造血干细胞移植对高危或难治性急性白血病的临床疗效与安全性

张永清1刘丽辉1施兵1冯凯1叶丽萍1田登梅1胡文青1何圣科1石炳毅2

目的 探讨亲缘性HLA半相合造血干细胞移植（Hi-HSCT）治疗高危或难治性急性白血病的临床疗效及安全性。方法 回顾性分析2009年12月至2013年10月在解放军第三〇九总医院接受Hi-HSCT治疗高危或难治性急性白血病患者23例患者临床资料。移植预处理采用改良BUCY（白舒非+环磷酰胺）或CY/TBI（环磷酰胺/全身放疗）方案，急性移植物抗宿主病（aGVHD）预防方案采用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、环孢菌素、甲氨蝶呤及霉酚酸酯，肝静脉闭塞病（VOD）预防采用前列腺素E联合低分子肝素、复方甘草酸苷。两组患者GVHD发生率比较用c2检验，造血重建时间比较用t检验，两组患者生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线方法。结果 28例均获造血重建。3年无病生存率（DFS）及总生存率（OS）分别为52%和57%。Ⅰ~Ⅱ度与Ⅲ~Ⅳ度aGVHD发生率分别为35%和12.5%，无一例中重度VOD发生。移植相关死亡（TRM）12例，其中8例（67%）死于疾病复发，移植时疾病状态为CR1组患者复发死亡率（16%），显著低于CR2与复发组（63%）（P = 0.03）。结论 对于无同胞相合的中、高危急性白血病患者，通过改良预处理方案及恰当的GVHD预防措施可获得较高移植成功率，选择合适的移植时机及恰当的支持治疗可显著提高Hi-HSCT移植疗效。

HLA抗原； 造血干细胞移植； 急性白血病

尽管亲缘人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）全相合造血干细胞移植可取得较高的移植成功率及较低的移植物抗宿主病（graftversus-host disease，GVHD）风险，但在我国能找到同胞相合供者的概率不到30%，寻找到非亲缘全相合造血干细胞供者成功率不到50%，寻找供者时间至少需3个月［1］，很多患者病情不允许如此长时间的等待。对于无法寻求到以上两种供者类型的高危、难治白血病患者，亲缘半相合造血干细胞移植（haploidentical donor hematopoietic stem cell transplantation，Hi-HSCT）最有可能的替代方法。为探索亲缘Hi-HSCT疗效及安全性，本研究对2009年12月至2013年10月在我院行Hi-HSCT治疗患者的临床资料进行了分析，结果报告如下。

资料与方法

一、研究对象及随访时间

在我院行亲缘半相合异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）高危、难治急性白血病患者23例，男13例，女10例。中位年龄为28（5 ～ 53）岁，其中11例患者年龄≤14岁。急性髓细胞白血病（acute myelocytic leukemia，AML）12例，急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）11例，移植时处于CR1状态者12例，CR2（7例）与复发状态患者（4例）共11例。HLA配型结果：2/6位点不合10例（A、B位点不合3例，A、DRB1位点不合3例，B、DRB1位点不合4例），3/6位点不合13例。移植截止时间为2013年10月，随访截止时间为2013年12月，中位随访时间为22.8（2 ～ 39）个月。

二、方法

（一）预处理方案

1. AML采用BUCY为基础的预处理方案：移植术前第9、10 天使用阿糖胞苷3 g/m2·d；移植术前第5 ～ 8 d白消安注射液0.8 mg/kg，每6 h 1次，共14次；移植术前第5天口服甲基环已亚硝脲（Me-CCNU）250 mg/m2；移植术前第3、4天使用环磷酰胺1.8 g/m2·d；移植术前第1 ～ 4天抗人胸腺细胞免疫球蛋白2 mg/m2·d。

2.ALL采用CYTBI为基础的预处理方案：移植术前第9、10天阿糖胞苷3 g/m2·d；移植术前使用白消安注射液0.8 mg/kg，间隔6 h 1次，共14次；移植术前第5天口服甲基环已亚硝脲（Me-CCNU）250 mg/m2；移植术前第3、4天全身放疗5 GY/d（肺的总照射剂量为6.5 GY）；移植术前第1 ～ 4天使用抗人胸腺细胞免疫球蛋白2 mg/ m2·d。

对于移植时疾病处于复发状态患者在移植术前第9、10天加用去甲氧基柔红霉素（善唯达）10 mg/m2·d。

（二）供者类型及造血干细胞动员、采集方案

造血干细胞来自同胞供者12例，来自父母亲供者11例，所有供者均采用重组人粒细胞激落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）5 μg/kg动员，其中中国齐鲁制药产G-CSF（瑞白）动员者14例，日本麒麟公司产G-CSF（惠尔血）动员者9例，供者动员至第5天晨用德国费森尤斯血细胞分离机采集外周血造血干细胞悬液228（169 ～ 290）ml。干细胞测定：MNC 5.9（3.6 ～ 13.5）× 108/kg，CD34阳性细胞3.2 （2.1 ～ 6.8） × 106/kg。

（三）GVHD的预防［2-3］

采用环孢素A（CsA，2 ～ 3 mg/kg·d，移植术前第7天开始）+短疗程甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）+霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）。CsA浓度每周检查1次，使其谷值浓度波动于200 μg/L，干细胞输注前1周开始应用，据GVHD情况移植后1 ～ 3个月逐渐减停；MMF从移植后第1天开始加用，至移植术后1个月逐渐停用；MTX：15 mg（移植术后第1天），10 mg（移植术后第3、6、11天）。所有患者于移植术后第5天始用G-CSF 300 μg/d至白细胞总数恢复正常范围。GVHD判断：急、慢性GVHD诊断及分级标准按照Seattle标准进行，超急性GVHD（hGVHD）界定为移植后10 ～ 14 d发生的GVHD，主要表现为难以其它原因解释的多个靶器官受损。

（四）肝静脉闭塞病（hepatic veno-occlusive disease，VOD）预防

移植前1周及移植后3 ～ 4周给予用前列腺素E（前列地尔）10 ～ 20 μg/d，联合小剂量低分子肝素4100 U/d及复方甘草酸美等。VOD判断标准参照Seattle Hutchinson癌症研究中心诊断标准，符合以下3条中的2条即可诊断：移植患者不明原因出现黄疸（血清胆红素大于或等于34.2 μmol/L）；肝体积增大或肝区疼痛；体重增加（超出基础体重2%）。

（五）造血重建、植入标准及无病生存率（dsease-free srvival，DFS）、总生存率（overall survival，OS）判断

中性粒细胞植活标准为外周血中性粒细胞持续3 d大于0.5 × 109/L；血小板植活标准为无血小板输注情况下，血小板持续7 d大于20 × 109/L。移植术后30 d以HLA差异性分析、性染色体检测、血清抗体滴度和DNA位点短串联重复序列多态性（short tandem repeat，STR）指标作为植入标准。DFS：从移植之日计算至疾病复发、死亡或最近一次检查仍为缓解的时间；OS：从移植之日计算至死亡或最后一次随访时间。

三、统计学分析方法

使用SPSS16.0统计软件进行数据的分析处理，两组患者GVHD发生率比较用c2检验，造血重建时间比较用t检验，两组患者生存分析采用Kaplan-Meier生存曲线方法。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

结　果

1.造血重建及植入：23例Hi-HSCT患者均成功获得造血重建，中性粒细胞获重建的中位时间为12.6（9 ～ 16）d，血小板重建的中位时间为18.5（12 ～ 36）d。移植术后28 ～ 45 d，所有患者均经性染色体FISH方法检测、ABO血型鉴定及STR-PCR检测证实供者造血干细胞成功植入。

2.GVHD发生率及预后：2例患者发生hGVHD（8.7%），在原有抗GVHD措施基础上经加用甲泼尼龙2 mg /（kg·d）治疗后hGVHD控制；Ⅰ~Ⅱ度aGVHD累计发生率35%，Ⅲ~Ⅳ度aGVHD累计发生率12.5%，经加用甲泼尼松龙及CD25单抗（3例患者）治疗后均缓解；移植术后第100天后慢性移植物抗宿主病（cGVHD）累计发生率22%，无GVHD直接导致死亡病例。

3.VOD发生率：23例中有3例患者合并乙型肝炎病毒感染，2例合并脂肪肝，经前列腺素E联合低分子肝素及常规保肝治疗，无一例发生中重度VOD。移植过程中监测凝血系列，未发现有明显凝血异常。

4.生存分析及移植相关死亡：Kaplan-Meier生存曲线显示，3年DFS为52%，3年OS为57%，23例中有12例发生移植相关死亡，移植相关死亡率（transplantation related mortality，TRM）为52%，中位死亡时间3.5（1.5 ～ 16）个月。4/6位点相合组与3/6位点相合组死亡率分别50%、54%（P = 0.37）；父母供者组与非父母供者组TRM分别为45%、58%（P = 0.23）。死亡主要原因：疾病复发8例（占总死亡率67%），其中移植时为CR1患者1/12例（CR1患者复发死亡率为8%），移植时处于CR2或疾病复发状态患者为7/11例（占该组患者64%）（P = 0.02）；严重感染及其它原因导致死亡患者4例。

讨　论

由于我国HLA同胞全相合供者来源受到一定的限制。尽管我国造血干细胞供者资料库在不断扩大，非血缘异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）疗效在显著提高，但仍然面临检索成功率偏低、从检索到移植实施的时间过长两大困难。脐带血干细胞数量偏低，顺利植入成活难度较大限制了其临床应用。最有潜力、数量巨大的供者是HLA单倍体相合的亲缘供者，无论从供者来源、移植时机的依从性、配型成功率均优于其他类型的供者。但Hi-HSCT临床中面临的首要问题是植入延迟或植入失败，以及中重度的GVHD导致TRM增高［4］。因此，Hi-HSCT的移植适应证、方法、疗效及安全性仍处于临床探索阶段。

我国的Hi-HSCT临床研究水平走在世界前列。最近研究结果表明，Hi-HSCT造血干细胞重建时间及导致移植相关死亡的主要并发症—重度GVHD发生率与HLA全相合移植患者并无显著差别［5-6］。经对本组23例高危、难治急性白血病患者进行HLA单倍体相合移植的临床资料分析表明，所有患者均获得了较快速的造血重建，中性粒细胞及血小板重建的中位时间分别为12.6 d及18.5 d。移植术后30 d，经性染色体FISH方法检测、ABO血型鉴定及STR-PCR检测证实供者HLA半相合造血干细胞均成功植入。生存分析显示，3年DFS为52%，3年OS为57%。Hi-HSCT的主要并发症仍然是GVHD，与亲缘全相合移植预处理体系相比，本组患者移植过程中加用了ATG部分除去受者体内及移植物中的T淋巴细胞，并加用霉酚酸酯进一步抑制残存淋巴细胞活性，结果有效控制了GVHD（特别是重度GVHD）的发生，这一结果与国外文献报道相似［7］，全组仅有35%出现以皮肤表现为主的轻度GVHD，导致TRM的重度GVHD发生率控制在15%以下。本研究提示，接受造血干细胞移植的儿童患者较成年患者可能具有更好的免疫耐受，发生中重度GVHD风险低。本组中有半数为小于或等于14岁的儿童，仅有1例发生难以控制的中重度GVHD。为了使HLA半相合的造血干细胞成功植入及进一步减少体内白血病细胞残留，预处理过程中加大了清髓的力度，这样有可能会增加预处理相关的并发症如VOD的发生，特别是本组病例中有超过20%具有发生VOD的高危因素（如肝炎病毒携带、脂肪肝等）。本研究通过采用前列腺素E联合低分子肝素及常规保肝措施（乙型肝炎病毒携带患者移植期间采用恩替卡维抗病毒治疗）预防VOD，结果无一例中重度VOD发生。本研究中导致移植失败的主要原因为疾病复发，23例中有8例因疾病复发死亡（占总体死亡率60%），其中7例移植时疾病状态为CR2或处于复发状态，2例自移植成功至疾病复发始终无明显GVHD发生，移植术后90 d多次输注供者淋巴细胞亦未能成功诱发GVHD，另2例出现一过性Ⅱ~Ⅲ度GVHD后分别发生髓外及中枢白血病复发，经化疗加供者淋巴细胞输注挽救治疗无效。经分析，23例接受Hi-HSCT患者其疾病复发及TRM与供者类型及HLA不相合位点数目及类型无关，主要与移植时疾病所处状态相关。

通过本研究提示，亲缘单倍体Hi-HSCT是治疗高危、难治白血病的有效方法之一，选择恰当的移植时机，通过改良的预处理方案及保护措施可进一步提高Hi-HCST移植疗效，减少移植相关并发症的发生。

1 刘代红， 黄晓军. 亲属HLA单倍体相合/部分相合造血干细胞移植研究进展［J］. 中华器官移植杂志， 2010，2（31）:125-127.

2 冯茹，刘代红，黄晓军， 等.不同供者来源的造血干细胞移植后急性移植物抗宿主病的临床研究［J］. 中华血液学杂志， 2010， 11（31）:732-735.

3 Okada K， Nakano Y， Yamasaki K， et al. Single institution experience of HLA-haploidentical hematopoietic stem cell transplantation for children: current problems and perspective［J］. Rinsho Ketsueki， 2014， 55（1）:110-119.

4 Zecca M， Strocchio L， Pagliara D， et al. HLA-haploidentical T cell-depleted allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children with Fanconi anemia［J］. Biol Blood Marrow Transplant， 2014， 20（4）:571-576.

5 王莉红， 任汉云， 李渊， 等. HLA相合与不相合血缘关系供者造血干细胞移植的临床对比研究［J］.中华血液学杂志， 2008， 8（29）:507-511.

6 王三斌， 胡灯明， 李黎， 等. HLA单倍体相合外周血造血干细胞移植治疗重型β地中海贫血［J］.中华血液学杂志， 2011， 12（32）:844-847.

7 Patriarca F， Luznik L， Medeot M， et al. Experts' considerations on HLA-haploidentical stem cell transplantation［J］. Eur J Haematol， 2014， 93（3）:187-197.

Study on clinical efficacy and safety of related HLA-haploidentical donor hematopoieticstem cell transplantation for relapse or refrectory leukemia

Zhang Yongqing1, Liu Lihui1, Shi Bin1, Feng Kai1, Ye Liping1, Tian Dengmei1, Hu Wenqing1, He Shengke1, Shi Bingyi2.1Department of Hematology, Institute of Organ Transplantation,2Institute of Organ Transplantation, the 309th Hospital of Chinese People's Liberation Army, Beijing 100091, China

Shi Bingyi, Email:shibingyi@medmail.com.cn

Objective To investigate the efficacy and adverse events of related HLA-haploidentical donor hematopoietic stem cell transplantation （Hi-HSCT）. Methods Clinical data were retrospectively analyzed in 23 high-risk or refractory leukemia patients receiving Hi-HSCT in our hospital， between December 2009 and October 2013. The conditioning regimen consisted of modified BUCY （Busulfex plus Cyclophosphamide） or modified total body irradiation （TBI） plus CY. Acute graft-versus-host disease （aGVHD） prophylaxis consisted of antithymocyte globulin （ATG）， cyclosporine （CsA）， methotrexate （MTX） and mycophenolate mofetil （MMF）. Veno-occlusive disease （VOD） prophylaxis consisted of prostaglandin E， lowdose unfractionated heparin and Gansu oxalic acid compound. Result 23 patients in the Hi-HSCT group were engrafted successfully. The 3-year probabilities of disease-free survival （DFS）and overall survival （OS） were 52% and 57%respectively. Grade I-II aGVHD and grade IIIIV aGVHD were 35% and 12.5% respectively. All patients had no moderate or severe VOD.Transplantation related motality occurred in 12 patients， 8 cases of them due to the recurrence of the disease. Motality of CR1 and CR2 plus recurrence were 16% and 63% respectively （P ＜0.05）. Conclusion Hi-HSCT is effective for high-risk or refractory leukemia who had no HLA matched sibling. The optimal time for transplantation and appropriate supportive care are key to achieve high curative rate.

Human leukocyte antigen； hematopoietic stem cell transplantation； acute leukemia

2014-09-03）

（本文编辑：蔡晓珍）

10.3877/cma.j.issn.2095-1221.2015.02.005

100091 北京，解放军第三〇九总医院器官移植研究所血液科1，器官移植研究所2

石炳毅，Email：shibingyi@medmail.com.cn