埋藏式心律转复除颤器治疗恶性室性心律失常患者的术中配合

沈琼　易红梅

埋藏式心律转复除颤器治疗恶性室性心律失常患者的术中配合

沈琼易红梅

心脏性猝死（SCD）是心血管疾病的主要死亡原因之一，心脏性猝死大多由恶性室性心律失常如室性心动过速、心室颤动引起［1］。埋藏式心律转复除颤器（ICD）有电击除颤复律、抗心动过速及抗心动过缓等多种功能，显著降低恶性心律失常猝死的发生率［2］。埋藏式心律转复除颤器植入术中，良好的沟通与配合可减轻患者的焦虑情绪，降低手术并发症和手术意外的发生。作者对本院2010年5月至2013年2月29例恶性心律失常患者植入埋藏式心律转复除颤器，术中加强护理，尤其是诱颤的护理，效果满意，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者29例，男22例，女7例；年龄53～84岁，平均年龄74岁。其中有室速（室颤）发作病史14例、晕厥发作史9例。1例患者经非同步电除颤抢救成功，2例患者经同步电复律抢救成功。经左心室造影及心脏超声检查明确扩张型心肌病病史21例，左室射血分数18%～35%。经冠状动脉造影明确缺血性心肌病病史8例。植入材料选用圣犹达公司产品24例、美敦力公司产品2例、百多力公司产品2例、波科公司1例。单腔ICD7 例、双腔ICD22 例。所有患者实行植入型心律转复除颤器治疗均获成功。术后随访6～12个月，患者生活质量改善，无一例心脏猝死发生。

1.2手术方法 患者平卧导管床，常规消毒颈部以下及脐部以上皮肤，铺无菌巾，暴露左侧锁骨下方待植入ICD的区域。给予2%利多卡因针行局部麻醉，选左锁骨下1.5cm处切开皮肤作囊袋，以手术医生横指测试样品机判断所需囊袋大小。做囊袋过程中如有出血情况及时予电刀止血治疗。穿刺左锁骨下静脉，成功后送导丝至下腔静脉，沿导丝送入除颤电极至右室近心尖部。通过DSA影像调整除颤电极的位置，连接分析仪，由电生理师测定起搏阈值、阻抗、感知参数，直至各项参数满意。嘱患者深呼吸或咳嗽观察电极有无移位，重测上述参数，缝合固定电极，植入ICD脉冲器。由麻醉师给予丙泊酚静脉麻醉，麻醉成功后，程控仪诱发室颤，植入型ICD识别到室颤并放电1次成功除颤，缝合皮肤。如植入型ICD除颤未成功，立即启用体外自动除颤及体外除颤。术后常规包扎伤口，摄片留取影像资料，送患者回CCU监护室。

2　护理

2.1术前护理 （1）术前常规准备：确定患者需植入ICD前3d按医嘱停用抗凝药，以减少创口出血。术前1d做碘过敏试验与抗生素试验。协助患者做好相关检查。建立静脉通路。训练患者床上排尿、排便。术前禁食、禁饮12h，排空大小便。术前30min常规使用抗生素。（2）心理护理：医生和护士必须在术前做好宣教和沟通，以取得患者和家属的配合。导管室护士自手术开始起一直陪伴患者身边给予安慰和鼓励，可减轻患者焦虑情绪。

2.2术中护理与配合 （1）导管室环境与仪器：DSA室温度应保持22～24℃，相对湿度55%～65%。逐一检查各项仪器的性能、充电情况，有无良好绝缘情况，尤其是心电监护仪与除颤仪的性能，避免仪器的电缆、导线扭曲、打结或重物挤压。患者入导管室时由手术人员接诊患者，两人认真核对患者姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术名称、手术部位。（2）患者准备：协助患者平卧于导管床上，双手自然放置床边，用支架承托手臂，告知患者术中制动的重要性，避免导管脱出影响图像监视而影响手术。建立静脉通道二路，患者右上肢置入留置针常规使用抗生素及术中用药。左侧贵要静脉置入20号留置针预行左锁骨下静脉造影，以确定左锁骨下静脉走向，有无畸形、扭曲。连接心电监护仪，观察心律、心率、血压及血氧饱和度情况。备用两台体外除颤仪，以备不能正常放电情况下立即行体外除颤。连接电刀备用，防止术中出血量大。连接心电图机，调节振幅，预行腔内心电图检查。持续双鼻塞氧气吸入，调节氧流量。协助医生行左侧锁骨下静脉造影，以一次性注射器抽取30ml碘比醇造影剂在左侧贵要静脉留置针处快速静脉推注，推注完毕3～5s后予DSA留取影像资料观察左侧锁骨下静脉情况，有无畸形、扭曲、闭塞，以提高手术过程中穿刺的成功率。协助医生行常规消毒、铺巾，准备手术所需的手术包、器械、药品等，协助手术医生穿手术衣，调节无影灯。本组1例患者左侧锁骨下静脉缺如，1例患者左侧锁骨下静脉闭塞，手术部位改至右侧锁骨下。3例患者左侧锁骨下静脉扭曲，1例患者左侧锁骨下静脉狭窄。以上6例患者经预行造影后提高了穿刺成功率，均成功植入ICD。（3）观察与记录：对患者进行严密的心电、呼吸和血氧饱和度监测，防止术中因导管刺激诱发恶性心律失常或空气栓塞、心肌损伤、心包填塞和猝死。保证静脉输液通路的通畅，静脉留置针处外接三通及连接管，以便术中麻醉及有效的用药。发现病情及设备异常及时处理。必须熟悉掌握手术的操作步骤，以提供准确、预见性的护理配合。护理记录包括心脏介入手术术前护理评估单和心脏介入手术术中护理记录单。（4）参数检测：成功植入除颤电极到达右室心尖部后，将ICD导线连接于体外起搏器参数测试仪，测试心室起搏阈值、感知灵敏度、心内 R 波电压、起搏系统阻抗，使右心室 R 波＞5mV，起搏阈值＜1V，起搏阻抗＜1000Ω［3］。有时，需要重新放置、调整电板导线位置，以获得满意的参数。各项参数均满意后固定、缝合电极。植入ICD前再次测定所有参数，以保证ICD的有效性，确保患者的安全。

2.3诱颤护理 植入ICD后即准备诱发室颤，各人员各就其位，再次检查已备好的两台体外除颤仪是否处于备用、气管插管器械、抢救药品以及静脉通路。连续监测血压、心率、血氧饱和度和心电图，持续加压面罩吸氧。麻醉师给予丙泊酚1～1.5mg/kg缓慢静脉注射，观察患者反应，直至患者呼之不应，睫毛反射消失。麻醉成功后，连接程控仪，使用0.6～2.0 J低能量 T 波电击或50Hz交流电刺激的方式诱发室速/室颤［4］，诱颤成功，植入型ICD以20J充电2.6s后放电除颤，患者成功转为窦性心率，植入型ICD除颤成功。如除颤无效者应立即启动体外电除颤。在诱颤期间各医护人员必须做好应急除颤抢救措施。本组1例双腔ICD植入患者经诱颤后出现心房电极脱落，立即予以重新放置心房电极，调整位置，测定起搏阈值、阻抗、感知参数，获得满意参数。观察患者生命体征的变化，保持呼吸道通畅，直至患者清醒。本组1例患者出现血氧饱和度下降至83%～88%，经加压面罩高流量吸氧后好转。诱颤成功后多体位透视见电极位置合适者逐层缝合皮下组织及皮肤。

2.4复苏护理 手术后协助医生包扎伤口，予5%聚维酮碘纱布覆盖手术切口，外覆15×9cm大小敷料保护手术切口。以1kg重量砂袋放置于手术部位，按压囊袋，防止出血。在经过患者本人及患者家属同意后使用约束带将左侧肘部以上肢体予躯干部固定，防止患者左肩关节活动引起的除颤电极脱落。清洁手术部位周围的血渍及污渍，以免引起患者紧张情绪，整理衣物。撤除各类仪器及导线，将患者抬至平车，送回CCU病房监护。

3　讨论

ICD已应用于临床多年。随着人们生活水平提高，对生活质量要求提高，有越来越多的恶性心律失常患者愿意采用ICD来保障生命。参与手术过程的导管室护士需熟练掌握手术配合流程及抢救流程，以保证手术过程顺利进行。安置ICD关键在于术中诱颤的成功，当患者处于麻醉状态时，应严密监测其心电图、血压、氧饱和度，特别是高危患者。室颤诱发及放电是否成功，直接关系到患者的生命，故必须做好应急除颤抢救措施，护理人员必须不断更新知识，提高自身素质，密切配合手术，更好地护理患者，服务患者，提供优质、安全的护理。

1沈法荣，郑良荣，徐耕.现代心脏起搏治疗学.上海：上海科学技术出版社，2004.257～269.

2任自文，朱俊，宋有城，等.第四代埋藏式心脏复律除颤器的临床应用.中华心血管病杂志，1997，25（2），120～122.

3余健，连苗军，郑良荣，等.植入型复律除颤器治疗恶性室性心律失常的临床分析.心电学杂志，2007，26（3），146～147.

4郭涛，王钰，韩明华，等.植入型心律转复除颤器应用20例体会.中华心律失常学杂志，2005，9（1），15～16.

310005 浙江中医药大学附属第二医院心内科