前后联合入路锁定钢板内固定治疗胫骨远端平台粉碎骨折22例分析

杨炯 章建东 姜颂军 方玉明 蒋渭仙 何金林 李森强

●诊治分析

前后联合入路锁定钢板内固定治疗胫骨远端平台粉碎骨折22例分析

杨炯 章建东 姜颂军 方玉明 蒋渭仙 何金林 李森强

胫骨远端平台骨折占所有下肢骨折的比例少于10%，并且男性较女性更为常见，其发病年龄广泛，但儿童和老年患者少见，致伤原因多为车祸和高处坠落伤。这些骨折被形象地比喻为Pilon骨折或天花板骨折[1]。我院自2012年1月至2014年5月采用前后联合入路锁定钢板内固定治疗胫骨远端平台粉碎骨折，临床疗效较满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组胫骨远端平台粉碎骨折22例，男14例，女8例；年龄 32～72岁，平均50.45岁；左侧4例，右侧17例，双侧1例；高处坠落伤10例，车祸伤6例，行走摔伤5例，重物压砸伤1例。骨折按照AO/OTA分型[2]评定，均为C3型骨折。本组患者均为闭合性骨折，均有腓骨骨折，无其他合并伤。均择期手术，手术时间在伤后6～21d（平均9.18d）肿胀消退后进行。

1.2 手术方法 采用持续硬膜外麻醉，选择漂浮体位，患肢放置气囊止血带。先取健侧卧位，取胫骨远端后外侧入路，复位腓骨骨折用管型锁定或外侧解剖锁定钢板固定，以获得下肢长度，继而复位胫骨远端后侧骨折块，先用克氏针临时固定，C臂x机透视骨折复位满意用胫骨远端后侧锁定钢板固定。再取平卧位，取胫骨远端前侧正中入路，经踝横韧带后至第二跖骨基底部，复位胫骨远端前外侧及前侧骨块，尽可能恢复关节面平整，克氏针临时固定，C臂x机透视骨折复位满意，关节面平整无塌陷，骨缺损处先取整块修整的髂骨植骨，防止复位的关节面再次塌陷，空隙处再取髂骨松质骨填塞后用胫骨远端前外侧解剖锁定钢板固定。据术前计划若胫骨远端内侧骨折仍不够稳定，再辅以管型锁定钢板固定。再次经C臂x机透视整个胫骨远端无明显内外翻，关节面平整对称无塌陷无倾斜，踝穴无增宽无压缩，活动踝关节良好，骨折端稳定。前侧切口常规放置负压引流，术后应用抗生素1～3 d，消肿等对症处理，24～48h拔除引流管后开始行踝关节主动屈伸功能锻炼。8～10周后扶拐部分负重行走，以后根据X线随访结果决定完全负重时间。

1.3 疗效判定标准 根据Burwell和challey（1965）骨折复位放射学评价标准[3]，解剖复位：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；内外踝纵向移位＜1mm；大后侧碎片向近侧移位＜2mm；无距骨移位。复位可：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；外踝向后移位2～5mm；大后侧碎片向近侧移位2～5mm；无距骨移位。复位差：任何内、外踝向内侧或外侧移位；外踝向后移位＞5mm或后踝移位＞5mm；距骨移位。根据Mazur（1979）踝关节功能评价分级系统评分[4]，将其分为优、良、可、差4级。优：＞92分,踝关节无肿胀,步态正常,活动自如；良：87～92分,踝关节轻微肿胀,步态正常,活动度可达正常范围的3/4；可：65～86分,活动时疼痛,步态仍正常,活动度仅为正常范围的1/2；差：＜65分,踝关节肿胀，行走或静息痛，跛行，活动度不超过正常范围的1/2。

1.4 结果 本组22例患者均获得随访，随访时间6～26个月（平均19个月），骨折均获得骨性愈合，平均6个月。1例出现浅表感染经换药处理后治愈，无皮肤坏死，钢板螺钉松动及骨不连发生。术后随访Burwell和Challey（1965）骨折复位放射学评价标准评估复位优良率95.5%：解剖复位59．1%（13/22），复位良好36．4%（8/22）。复位差4.5%（1/22）。根据Mazur（1979）踝关节功能评价分级系统评分，优良率86．3%：优54．5%（12/ 22），良31.8%（7/22），可9．1%（2／22），差4．5%（1/22）。

2 讨论

2.1 胫骨远端平台粉碎骨折手术治疗的必要性 胫骨远端平台粉碎骨折是高能量损伤，属关节内不稳定骨折，保守治疗不能使关节面正确复位、胫骨长度恢复,更不可能修复干骺端骨缺损，往往遗留关节僵硬、创伤性关节炎疼痛等后遗症。胫骨远端平台粉碎性骨折（Pilon骨折）有骨折端明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变＞2mm者，手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位，均须积极进行手术治疗[5]。特别是高能量损伤的胫骨远端平台粉碎骨折，Ruedi等[6]认为,开放复位和坚强固定可以达到功能恢复。他提出治疗应遵循以下原则:（1）腓骨长度恢复；（2）胫骨关节面解剖重建；（3）干骺端骨缺损植骨；（4）胫骨支持内固定。

2.2 制定详细的手术总体策略

2.2.1 完善的术前准备 首先了解损伤机制是高能量还是低能量损伤，这与骨骼和软组织的损伤程度相关及预后有关。首先准确地评价软组织损伤程度，注意伤肢血管损伤征象，肿胀情况，骨折部位皮肤的水泡，警惕骨-筋膜室综合征发生。其次进行完整的影像学检查，包括常规踝关节正侧位x线片外，CT扫描和三维重建，以准确判断骨折线的方向、关节面骨折块的大小和移位情况、关节粉碎和塌陷的程度，从而完整地判断骨折类型、评估骨折的病理解剖，找出骨折特征，以利术者为患者选择个性化的手术方案，选择合适的入路，恰当的内固定。应当充分认识到：骨折实际情况常比X线片的表现还要严重，为此要充分地与患者及家属沟通。

2.2.2 手术时机的选择 入院后首先处理局部软组织损伤，常规消肿等对症处理，金黄散外敷，抬高患肢，支具固定，对肿胀严重者用勃朗氏架行跟骨结节牵引。皮肤出现皱纹和骨折张力性水泡愈合是临床软组织改善的标志。此时可行切开解剖复位内固定，比早期手术的伤口并发症更少。本组患者均在软组织肿胀消退后手术，除1例有浅表感染外，无皮肤坏死和深部感染。张国强等[7]对35例Pilon骨折采用延期手术，优良率是76.19%，认为待软组织消肿后再手术，有利于静脉回流，改善皮肤血供，降低感染率。陆军等[8]对26例胫骨Pilon骨折，应用延期行切开复位内固定方法治疗，优良率为80.88%，认为延期切开复位内固定手术不失为一个好的选择，特别适用于由高能量暴力引起、肿胀严重的患者，该方法既保留了行切开复位内固定的优势，又能有效地降低手术风险。

2.2.3 手术入路的选择 胫骨远端平台骨折的手术入路有很多种，最常见的两种入路是前内侧入路和前外侧入路，为了减少伤口并发症的发生，也出现了一些改良的手术入路[9]。依据汤欣等[10]根据胫腓骨远端的局部解剖特点关于四柱的界定，本组患者均为高能量损伤的胫骨远端平台粉碎骨折，均有四柱损伤，我们采用前后联合入路显露都能满足固定需要。先取后外侧入路，可同时兼顾腓骨骨折和后踝骨折块，再取前正中入路，亦可同时兼顾前外侧骨折块、内侧柱骨折块及前柱压缩骨折块，两个切口之间形成一大的皮桥，从而避免了伤口的并发症。

2.2.4 内固定的选择 本组胫骨远端平台粉碎骨折，均伴有腓骨骨折，据CT扫描我们发现22例骨折块都集中在胫骨的前外侧、后外侧、前内侧以及中央嵌插或压缩，其中7例同时有后内侧骨折块。充分评估骨折的病理解剖，我们选用smith&nephew钢板，从后外侧入路中，高位腓骨骨折用管型锁定钢板，靠近外踝的低位骨折用腓侧解剖型锁定钢板，后外侧及后内侧骨折块用B型支撑锁定钢板，具有超低切迹及多向锁定特点，减少了对软组织的干扰。从前正中入路，前外侧骨折块（包括较大的Chaput结节骨块）及中央嵌插或压缩骨折块用胫骨远端前外侧解剖锁定钢板，是整个手术中的主力钢板。潘科良等[11]认为胫骨远端前外侧解剖锁定钢板，具有以下优势:钢板的设计符合胫骨远端解剖结构，术中不需要对钢板塑形；由于特殊的锁定设计，使钢板、骨和螺钉牢固固定在一起，形成内固定支架后有更强的抗弯曲和抗扭转能力；钢板置于胫骨外侧及踝穴上方，有较厚的肌肉组织及肌腱覆盖，钢板和软组织之间张力小，所产生的软组织并发症少；锁定钢板的内固定支架原理，避免了过多剥离骨膜，并且钢板和骨之间有一定的间隙，减少了对骨膜的压迫以及钢板的弹性固定，均有利于骨折愈合；胫骨远端前外侧锁定钢板保证坚强内固定，有利于踝关节早期功能练习。如内侧柱仍不稳，用管型锁定钢板作为辅助钢板固定，钢板小而薄可以减小软组织张力使得伤口并发症更少。

高能量损伤的胫骨远端平台骨折的治疗一直是争论最多的一类骨折，对骨科医师来说外科治疗难度大，在临床中仍具有极大的挑战性和探讨性。骨折类型及其所代表的骨折严重程度是影响预后的最直接的因素，但治疗策略对患者的预后同样也起着关键的作用。完整地判断骨折类型、评估骨折的病理解剖，找出骨折特征选择个性化的手术方案，灵活选择手术的时机、方式、入路及固定器械等是治疗的关键。我们采用前后联合入路锁定钢板内固定治疗胫骨远端平台粉碎骨折，骨折愈合优良率高，并发症少，有利于踝关节早期功能锻炼，可获得良好功能，降低致残率，获得较为满意的临床疗效。

[1] 裴国献.洛克伍德-格林:成人骨折[M].6版.北京:人民军医出版社, 2009:1812.

[2] Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Ciassification.Fracture and dislocation Compendium[J].J Orthop Trauma,1996,10(1 Suppl):56-60.

[3] Burwell H N,Charley A D．The treatment of displaced fracturesof the ankle by riigid intemal fixation and early joint movement[J].J Bone Joint Surg(Br),1965,47:634-660．

[4] Maz ur J M,Schw artz E,Sheldon R S.Ankle arthrodes is: Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg (Am),1979,61:964.

[5]Wyrsch B,Ferran MA,McAndrew M,et alLimbird T J,Harper M C,Johnson K D,Schwartz H S.Operative teratment of fractures ofthe tibialpiafond:a randomized prospective study[J].J Bone Joint Surg(Am),1996,78:1646-1657.

[6] Ruedi TP,Allgower M.The operative t reatment of intra-articular frac-tures of the l ower end ofthe tibia[J].Clin Orthop, 1979,(138):105-110.

[7] 张国强,丁尔勤,蔡宇,等.延迟切开复位解剖型钢板治疗胫骨下端AO-C型骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):74.

[8] 陆军,陈辉,李永刚,等.延期切开复位内固定术治疗胫骨pilon骨折[J].中华骨科杂志,2004,24(1):40.

[9] 李健伟,陈能,栗志辉,等.L型解剖板踝前横切口微创治疗胫骨远端骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(5):457-458.

[10] 汤欣,吕德成,唐佩福,等.Pilon骨折的解剖四柱理论与临床治疗的关系[J].中华外科杂志,2010,5(9):662-666.

[11] 潘科良,竺湘江,谢建新,等.胫骨远端前外侧锁定钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志,2011,14(2):218.

2014-12-04）

（本文编辑：田云鹏）

311400 富阳市中医骨伤医院创伤骨科