多种血液净化技术用于二尖瓣成形术后严重溶血性肾衰

［摘要］：目的 探讨多种血液净化技术用于二尖瓣成形术后严重溶血性肾衰的效果。方法 回顾分析1例二尖瓣膜成形术后机械性溶血，并发严重贫血和肾功能衰竭患者的诊断治疗过程。联合使用了血浆置换、血液浓缩和血液透析多种超滤技术。结果 患者痊愈出院。结论 二尖瓣成形术后出现严重溶血应尽早诊断，再次手术，联合应用多种血液净化技术对大量游离血红蛋白所致肾功能衰竭治疗效果良好。

DOI：10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2015.03.09

作者单位：100089北京，空军航空医学研究所附属医院心胸外科

Multiple blood purification techniques for severe hemolytic renal failure after mitralvalvuloplasty

Cheng Ji，Li Jing－jing，Zhang Si－xin，Zhang Jun－wei，Li Zhan－jian

Cardiothoracic Surgery，Affiliated Hospital of Air Force Institute of Aeromedicine，Beijing 100089，China

［Abstract］：Objective To investigate the effects of multiple blood purification techniques for severe hemolytic renal failure after mitral valvuloplasty.Methods Retrospective analysis of the diagnosis and treatment process for one case of mechanical hemolysis after mitral valvuloplasty，complicated with severe anemia and renal failure.Three ultrafiltration techniques of plasmapheresis，blood concen⁃tration and dialysis were used.Results The patient recovered completely.Conclusions Severe hemolysis after mitral repair should bediagnosedand managed early.Combined multiple blood purification techniquesare effective in renal failure caused by severe hyper⁃hemoglobinemia.

［Key words］： Mitral valvuloplasty；Hemolysis；Blood purification；Renal failure

心脏外科二尖瓣成形术后出现溶血是一种严重的术后并发症，发生率虽然低，但危害性大，严重病例病情进展迅速，出现贫血、肝肾功能损害。尽早的诊断和恰当的治疗至关重要。本文对1例典型患者进行分析总结。

1　资料与方法

1.1 临床资料 患者，男性，57岁，体重65 kg。活动后心慌气短3月入院。术前诊断二尖瓣前叶脱垂，瓣叶无增厚，二尖瓣大量返流，腱索断裂。左室舒张末径65 mm，左室射血分数（EF）值67%。冠状动脉造影示冠状动脉正常。于2014年8月21日在全麻浅低温体外循环下行二尖瓣膜成形术，楔形切除少许脱垂瓣叶组织，用带涤纶垫片缝线间断缝合切缘，同时行腱索修复术。31＃人工瓣环加固环缩术，注水试验和停体外循环后经食道超声检查二尖瓣无狭窄，微少量返流。体外循环时间85 min，主动脉阻断57 min。体外循环中尿250 ml，颜色清凉。术后患者循环稳定，在术后6 h拔除气管插管，但从术后不久即开始出现血红蛋白尿，尿颜色逐渐加深呈酱油色，床旁超声见高速返流速，给予利尿剂及碱化尿液处理，情况不见好转溶血渐进性加重，患者出现头昏、乏力、黄疸，查血浆游离血红蛋白（FHB）4 800 mg／L，血红蛋白（Hb）56 g／L，胆红素48 μmol／L，谷草转氨酶367 U／L，肌酐570 μmol／l出现少尿直至无尿。

1.2 方法 考虑严重机械性溶血合并肾功能衰竭和肝功能损害，急诊手术行二尖瓣探查术，发现瓣叶切缘缝合处撕裂及成形环有一处约1.5 cm的残余漏。行二尖瓣置换术，置换27＃Edward生物瓣一枚。由于大量游离血红蛋白存在，二次手术体外循环期间，进行了血浆置换术，共滤出液体5 200 ml，滤出液由深褐色逐渐转为浅红色。使用人工胶体血定安2 000 ml和复方电介质液2 000 ml，新鲜冰冻血浆800 ml和红细胞4 U。

2　结果

术后查FHB 200 mg／L，全血凝固时间（ACT）110 s，患者无出血征象，胸液引流不多，由于无尿，术后即行持续静脉－静脉血液透析（continuous veno －venous hemodialysis，CVVH），术后第2天拔除气管插管，第7天停CVVH，尿好，颜色清亮。术后21天出院。3个月后复查人工瓣膜功能良好，肝肾功能正常。

3　讨论

瓣膜成形失败后，贫血和血红蛋白尿可首先表现出来，是瓣膜成形术后早期需再次手术的重要原因之一 ［1］。本例患者为典型二尖瓣成形术后严重机械性溶血，病情发展迅速，短时间内即出现了严重贫血症状和肾功能衰竭。患者的临床表现和超声心动图检查是诊断的重要依据，文献报道 ［2］心脏瓣膜修复术后如出现下列情形即应考虑机械性溶血的存在：有进行加重的贫血表现；二尖瓣成形术前无溶血史；术后出现血红蛋白尿（酱油色尿）；超声心动图显示有二尖瓣残余返流。超声心动图检查发现的返流束，常包括碰撞，高速分散等特征，返流束产生高剪切应力是造成溶血的必要因素 ［3］，本病例中返流束不断冲击局部非内皮化的成形环或缝线垫片等是造成溶血的可能原因。正常情况下，红细胞破裂溶血后产生的FHB少量入血，迅速与珠蛋白结合，由肝脏细胞的吞噬作清除。血浆中的FHB一般不超过40 mg／L。当短时间内大量出现超过肾脏排泄或肝脏清除能力，即堵塞肾小管导致肾衰无尿，并损害肝功能，此时，血浆置换是去除存在于血液中大量FHB最有效的方法。体外循环中行血浆置换比常规方法更快更有效 ［4］，本例在65 min中内即滤出液体5 200 ml，滤液颜色由深变浅，血中FHB也降到了200 mg／L，血浆置换的效能取决于被置换的血浆量，血浆置换多少量为宜鲜有文献报道，但随着置换量的上升，清除效能下降，研究发现 ［5］血浆置换量超过患者血容量150%效能迅速下降，因此，目前认为置换1～1.5倍患者血浆量为好。也有人根据置换出液体的颜色是否变清亮来判断终止超滤。由于是大容量的置换血浆，将有大量的血浆成分被滤出，白蛋白和凝血因子丢失，影响患者的有效胶体渗透压和凝血功能。将会导致组织的水肿和凝血功能障碍。本例患者在血浆置换的前期用人工胶体和合乎生理的复方电解质液1∶1配比，测得混合液的胶体渗透压为16 mm Hg，保证置换过程中胶体渗透压和酸碱电解质的平衡，在血浆置换的后期则采用新鲜冰冻血浆作为置换液，这样既可以节约血浆又可有效补充凝血因子。另外，在体外循环结束之前更换只具有滤出水份功能的人工超滤器，对血液进行浓缩，尽量滤出体内多余水分使患者在停机之前液体平衡和血红蛋白水平达到停机标准。由于患者的肾功能不可能马上恢复，应积极序贯使用血液透析，一方面让肾脏休息，恢复功能，同时维持电解质和酸碱平衡。

4　总结

二尖瓣成形失败导致的机械性溶血应通过临床症状和超声心动图及早诊断，保守治疗往往无效，应尽早再次手术。针对大量的游离血红蛋白，在体外循环中同时行血浆置换能快速有效的清除，合理的置换液配比可节约血浆用量，保证有效胶体渗透压和维持水电解质平衡，继续使用血液透析是确保肾功能恢复的有力保证。