以感觉运动神经病为表现的副肿瘤综合征2例

孙妍 高丽华 张飞飞

以感觉运动神经病为表现的副肿瘤综合征2例

孙妍 高丽华 张飞飞

神经系统副肿瘤综合征；副肿瘤性感觉运动神经病；食管癌；肺癌

神经系统副肿瘤综合征(PNS)临床表现多样，在全身癌肿尚未被发现之前，很容易误诊和漏诊。现报道2例以感觉运动神经病为主要表现的副肿瘤综合征患者的临床资料。

1 病例报告 病例1：患者男，62岁。主因四肢麻木无力20 d于2012-10-23入院。患者于入院前20 d无明确诱因出现四肢无力，上肢尚可持物，下肢逐渐出现行走及蹲起费力，伴四肢末端麻木感，无饮水呛咳，无发热，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，无二便障碍。既往有高血压、心肌梗死等病史。近半年体质量减轻10 kg。入院查体：生命体征平稳，心肺腹无异常。神经系统查体：高级皮层功能检查正常，脑神经(-)，四肢肌力4级，肌张力减低，躯干及四肢近端肌肉萎缩。四肢末梢痛觉减退，深感觉检查正常，双侧桡骨膜反射(+)，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射未引出，双侧巴宾斯基征阴性。入院后查血尿便常规、血生化结果均正常。胸片、胸部CT检查结果未见异常。腹部超声检查结果：胆囊壁欠光滑。全消化道造影检查未见异常。红细胞沉降率60 mm/h，肿瘤标记物阴性。颈椎MRI检查结果：(1)颈椎骨质增生；(2)颈5-6椎间隙变窄；(3)颈4-7节段后纵韧带及颈5-6节段黄韧带增厚。腰穿检查：脑脊液压力160 mmH2O，白细胞2×106/L，糖、氯化物正常，蛋白0.7 g/L。肌电图检查结果：(1)左侧腓总神经、左侧正中神经运动神经传导速度示轻度轴索病变；(2)左侧腓肠神经感觉神经传导速度示轻度轴索病变；(3)左侧胫神经H反射潜伏期稍延长。考虑诊断：吉兰-巴雷综合征。给予激素冲击、营养神经、抑酸保护胃黏膜、降压、扩张冠状动脉、补钾、补钙、支持等治疗后，患者四肢无力症状消失，四肢麻木感明显减轻。2012-12-11复查腰穿：脑脊液压力100 mmH2O，白细胞4×106/L，蛋白1.0 g/L。复查红细胞沉降率35 mm/h。2012-12-13出院时神经系统查体：四肢肌力5级，肌张力减低，四肢深浅感觉检查正常，双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射(++)，双侧膝腱反射、跟腱反射(+)，双侧巴宾斯基征阴性。患者于2013-04出现声音嘶哑、饮水呛咳再次入作者医院。入院后行胸部CT检查结果示：(1)考虑食道占位性病变；(2)右肺尖纵隔旁结节，左肺多发丘形及类圆形软组织密度影，胸12椎体骨质破坏，左侧膈肌角内侧梭形软组织密度影，考虑肿瘤转移。胸椎MRI检查示：胸12椎体及左侧肋膈肌角异常信号，考虑占位性病变。胃镜食道肿物活检病理报告：鳞状细胞癌。诊断：食管癌伴肺转移、骨转移。转肿瘤科行食管癌、胸12椎体三维适形放疗，症状改善出院。目前患者仍在随访中，四肢麻木无力症状未再发作。

病例2：患者男，80岁。主因四肢无力1周于2012-10-12入院。入院前1周无明确诱因出现四肢无力，进行性加重，上肢持物费力，下肢支撑力差，不能行走，以远端为重，双侧对称，伴下肢肌肉疼痛，无感觉障碍，无进食呛咳，无胸闷、气短，无腹痛、腹泻，无二便障碍。既往有高血压、冠心病、糖尿病、颈椎病、前列腺增生、痛风、DDD型永久起搏器植入术等病史。入院查体：生命体征平稳，心肺腹查体未发现异常。神经系统查体：高级皮层功能检查正常，脑神经(-)，双上肢肌力5-级，双下肢近端肌力4级，远端肌力3级，四肢肌张力正常，四肢深浅感觉检查正常，双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射(++)，双侧膝腱反射、跟腱反射(+)，双侧巴宾斯基征阴性。入院后查血尿便常规、电解质、血脂、心肌酶均正常。肝功能：谷丙转氨酶97.7 U/L，余正常。空腹血糖7.8 mmol/L，血肌酐125.6 μmol/L，血尿素氮 8.5 mmol/L。肿瘤系列阴性。红细胞沉降率30 mm/h。头颅CT检查示：轻度脑萎缩。胸部CT示：右肺上叶结节影考虑周围性肺癌可能性大。上腹部CT示：不均匀脂肪肝、双肾囊肿。因体内起搏器未行肌电图检查。腰穿检查：脑脊液压力130 mmH2O，白细胞1×106/L，蛋白0.5 g/L，生化正常。考虑肝肾功能异常与脂肪肝、糖尿病等疾病有关。根据检查结果考虑诊断：(1)吉兰-巴雷综合征；(2)神经系统副肿瘤综合征待除外。给予激素冲击、人免疫球蛋白、营养神经、抑酸保护胃黏膜、降压、降糖、补钾、补钙及支持等治疗，患者四肢无力明显好转，下肢疼痛症状消失，于2012-11-28转肿瘤科继续治疗。转科时神经系统查体：双上肢肌力5级，双下肢近端肌力5级，远端肌力5-级，双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌、跟腱反射(++)，双侧膝腱反射(+)，双侧巴宾斯基征阴性。随访2个月四肢无力症状消失。患者于2013-07发现右胸壁肿物，行穿刺活检病理报告：可见少量大细胞癌。诊断：肺癌伴胸壁转移。后多次在我院肿瘤科治疗。

2 讨论 PNS是指一些恶性肿瘤非直接侵犯及非转移引起的神经和(或)肌肉损害的一组临床症候群。本病发病率很低，其病程及严重程度与癌肿的大小及生长速度并不一定平行[1]。目前认为体液免疫和细胞免疫机制参与其发生。PNS可累及神经系统的任何部位，副肿瘤性感觉运动神经病是其中较少见、易误诊的一种。其临床特点如下：(1)可发生于各种恶性肿瘤患者。(2)因病变主要侵犯周围神经，故多表现为四肢远端力弱和感觉障碍，个别患者也可累及四肢近端，偶有脑神经受损。(3)辅助检查：脑脊液检查细胞数一般正常或轻度增多，蛋白和IgG水平增高；在接近50%的副肿瘤性周围神经病患者的血清、脑脊液可检测到相关抗体，尤其是抗-Hu抗体；神经电生理检查显示既可有轴索损害也可有脱髓鞘改变。本病的治疗方法有病因治疗、免疫治疗及其他治疗。

副肿瘤性感觉运动神经病出现明显的临床症状可出现于肿瘤被发现之前、之后或与之同时发生。据文献报道，80%的患者PNS出现在肿瘤确诊前的数个月至数年，最长时间达5年，多数在肿瘤确诊前的4～6个月内[2]。病例1在发病后半年确诊为食道癌，病理证实为鳞状细胞癌。病例2在出现神经系统症状的同时发现肺部肿瘤，后病理证实为大细胞肺癌。此2例患者在筛查肿瘤标记物时指标均无异常。可能的解释是肿瘤标志物的阳性率随着肿瘤的进展而升高，而PNS的发现常在肿瘤早期，与这些标志物的表达尚处于较低水平有关[3]。此2例患者均为急性、亚急性起病，有周围神经损害的症状及体征，脑脊液结果均显示细胞-蛋白分离现象，酷似吉兰-巴雷综合征的特点，这是容易引起误诊的原因之一。病例1患者无前驱感染病史，体质量减轻10 kg，躯干及四肢近端肌肉萎缩明显，与吉兰-巴雷综合征不符。半年后检查发现食管癌。文献报道有15%的副肿瘤性感觉运动神经病患者可出现轻到重度的肌萎缩。另外，病例1在入院后第7周复查脑脊液蛋白较首次腰穿结果明显升高，更加支持副肿瘤性感觉运动神经病的诊断。病例2出现周围神经损害同时发现肺部肿瘤，从症状、体征、辅助检查及病理结果，均符合副肿瘤性感觉运动神经病的诊断。此2例患者经免疫治疗、神经营养药物、支持治疗后，四肢肌力恢复，腱反射明显好转，治疗结果与报道一致，也证实了其发病与免疫机制有直接关系。

目前对于副肿瘤性周围神经病的诊断主要依赖于临床表现、体征、实验室检查、肿瘤标记物、电生理检查、脑脊液化验及相关抗体等。对于中年以上的患者，以周围神经病变为主要表现，不能完全用其他疾病解释时，应警惕本病的可能，需进行隐匿性肿瘤的筛查。

[1]吴江.神经病学[M].第2版. 北京：人民卫生出版社，2012.419.

[2]吉凤，徐小林. 神经系统副肿瘤综合征研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2013,15(6): 667-669.

[3]杨军，许宏伟.神经系统副肿瘤综合征27例临床分析及文献回顾[J].中风与神经疾病杂志，2011, 28(1): 67-68.

(本文编辑：时秋宽)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.01.018

063000 中国人民解放军第255医院神经内科

孙妍，Email： sunyan197301@163.com

R745；R735.1；R734.2

D

1006-2963 (2015)01-0075-02

2014-08-23)