牙体牙髓病患者就医行为研究*

李志芳 牛一山

就医行为是指人们在感觉到身体不舒适或出现某种疾病的症状，或者现在还未感觉到不舒适，但是已经感觉到有潜在的患病危险时所采取的寻求医疗帮助的观念、表现和行动，是一种较复杂的社会和心理行为[1]。就医行为是医疗保障制度和医疗卫生发生、发展、变化的最根本动因，只有比较全面的了解和掌握就医行为的现状及特点，才能有针对性地对医疗卫生领域及医疗保障体系进行不断改革和完善，从而更好地满足广大人民群众就医需要[2]。牙体牙髓病在口腔科疾病中所占的比重最大[3]，在患者就医过程中存在的问题相对较多，就医行为有其独特性。

1. 牙体牙髓病患者就医行为主要表现形式

1.1 性别和年龄 国外相关研究指出，医疗服务可及性的重要决定因素是性别和年龄。通常情况下，女性和老年人在使用医疗服务上要高出男性和年轻人[4]。也有研究发现[5，6]，因为女性在家庭中的地位，她们将大多数时间用来负责家务和工作上，故与男性相比较女性的医疗可及性会更低。在日常生活中，女性较喜欢吃零食，对疼痛的反应更为敏感，这些都可能是女性更易寻求医疗服务的原因。国内许多文献报道结果也分别支持以上结论：刘鲁川等[7]对重庆市口腔内科8160 例患者进行了调查，结果显示：男性3393 例，占41.58%；女性4767 例，占58.42%，女性就诊率高于男性。吴友农，汪婷婷[3，8]在相关研究中也得出了同样的结论。史绍英等[9]对口腔内科380 例患者进行调查，结果显示：在牙体牙髓各种疾病中，男性比例略高于女性，导致男性患牙体牙髓病推迟就医可能与男性对口腔疾病的关注程度低于女性，而对疼痛的耐受能力相对较高有关。

吴友农等[3]对牙体牙髓科880 例患者年龄构成进行了分析，将年龄分成三组：12-25 岁、25-65岁和65 岁以上，分别为110 例、653 例和117 例，其中以25-65 岁年龄组人数所占比例较大，究其原因可能与该年龄段人群总量大、龋患率高、经济实力强和行动的自主能力等多方面的因素有关。

1.2 牙科焦虑症

1.2.1 定义 牙科焦虑症(Dental Anxiety ，DA)：是指患者在口腔疾病治疗过程中产生的紧张、忧虑或害怕的心理，在行为上表现为耐受性降低，敏感性增高甚至逃避治疗的现象[10]。这种对口腔科所持有的行为表现和心理状态，会直接妨碍医师与患者的合作。

1.2.2 DA 产生原因 高晓燕等[11]通过二分类Logistic 回归分析得出：父母DA 和牙科治疗创伤史是DA 的危险因素，这与既往研究报道结果类似[12]。许多父母在教育孩子时经常用“拔牙”恐吓儿童，这种潜移默化的影响给患者以后治疗带来了无形的恐惧。根管器械折断[13]、不正规的操作造成误伤、医生的不慎重言行和治疗器械消毒不彻底导致患者交叉感染，这些都加剧了患者对于牙体牙髓病治疗的恐惧。

1.2.3 DA 表现及危害 黄莉等[14]以问卷的形式对牙体牙髓科600 例患者进行DA 的评估，结果显示：男性DA 焦虑程度明显低于女性(此结论与Milgrom 等[15]研究结论相同)，中青年组DA 焦虑程度明显高于50 岁以上老年人，文化程度为大学及以上患者焦虑程度显著低于大学以下患者，复诊患者焦虑程度显著低于初诊患者，无牙科就诊经历患者焦虑程度显著低于有负面就诊经历患者。患有DA 的患者往往不能很好的配合医生治疗甚至避医[16，17]，在牙齿出现症状很久以后才去就诊，不仅延误了治疗，而且导致病情更加严重，同时也造成了更大的经济负担。

1.2.4 如何预防DA 牙体牙髓科的治疗器械比较特殊，如牙钻、扩大针、冲洗针头等，这些尖锐器械容易使患者产生恐惧，应提倡“治疗前请给病人三分钟”的服务理念，医务人员在临床治疗前进行口腔健康教育、术前交代、介绍大体治疗过程，适当使用局麻药物给患者减轻痛苦，同时也应尽量避免器械误伤而给患者造成更大程度上的焦虑。父母和幼儿园老师应适当掌握一些基本的牙体牙髓病治疗知识，从小给患者灌输正确的治疗理念[18]。牙体牙髓科还应根据诊室的具体情况，在患者等候区内播放一些科普常识，让患者提前进入诊疗状态，介绍牙体牙髓科在治疗过程中是如何避免交叉感染的，让患者放心就诊，还可以在诊室播放一些缓解焦虑的音乐，以减轻就诊时的恐惧[19]。同时，作为一名合格的医师应采用合适的语言和情感与患者沟通，尽量缓解或消除患者的紧张情绪，建立信赖、互相理解尊重的医患关系对缓解DA 极其重要[20]。

1.3 费用支付途径 牙体牙髓科目前存在的费用支付途径主要有公费医疗、医疗保险，合作医疗和自费等，而自费仍是主要的支付方式。随着医疗保障制度的不断完善，牙体牙髓科的治疗费用也逐渐被列入公费医疗报销范畴，随之出现了这样一种现象，收入高、受教育程度高的人享有医疗保障制度，享有良好的医疗服务，而收入低、受教育程度低者却无医疗保障制度，得到的医疗卫生服务也相对较差。自2003 年新型农村合作医疗出现后，确实在一定程度上解决了广大农民“看病贵”的难题，从2004 年实施至2013 年，农村医疗卫生费用支出达1247.44 亿元，是2004 年的4 倍多[21]，但是新农合报销主要以“大病统筹为主”[22]，针对于门诊的牙体牙髓病几乎未包括在报销范畴内，故一些收入低的人群因支付不起昂贵的治疗费用而放弃治疗的现象时有发生。相关部门应根据具体情况制定出更加完善的医疗保障体系，适当增加门诊报销比例[23]，实现由大额的农村住院医疗费用向小额的门诊预防转变，简化报销手续，延长报销时限，促进低收入人群及时就医[24]。

1.4 就诊医院的选择 私人口腔诊所给患者看牙提供了较多便利条件，其优雅的诊室环境、人性化的服务深受广大患者的欢迎，大多数人选择离家较近的诊所就医，不仅省去了挂号排队的麻烦，同时治疗费用相对较低，但极个别不正规诊所仍然存在。由于牙体牙髓疾病其自身的特点，例如根尖炎或者牙髓炎疼痛剧烈时，只要及时开髓引流一般都能解决疼痛问题，即便根管治疗不完善，更甚者不做根管治疗而直接将患牙充填，也可以缓解症状，以后再出现症状，患者也不会再追究之前的错误治疗。正确的治疗不仅是缓解和消除现在的疼痛或炎症症状[25]，还要追求最大程度上的远期治疗效果，但是非口腔专业人员对这一治疗不了解，一些人正是利用了牙体牙髓病这一特点，蒙混患者，从中谋取利益。医疗卫生部门应针对这些现象采取措施，提高私人诊所医务人员的技术水平和服务理念。沈家平、黎钢、徐梅等[26-28]对牙体牙髓科患者进行调查发现约80%以上的患者仍然选择正规医院就诊，出现上述情况的原因可能为正规医院有专业性较强的技术人员和先进的治疗设备，能够保证治疗的准确性有关。这也提醒正规医院的管理者和医护人员要做好自己的本职工作，珍惜患者的信任，提供给患者更优质的服务。

1.5 定期检查习惯 因传统观念影响，我国居民对牙体牙髓病还不甚重视，多数人仍未意识到其危害性，口腔预防保健意识相对较差，徐梅等[28]调查508 例患者，仅有23.4%的人会做到定期检查，黎钢等[27]调查450 例患者，仍有39.11%的患者认为“等有病再说”，且不会定期去医院检查口腔。何天鹏等[29]调查中日友好医院8362 例患者中超过60%的被调查者最近5 年未曾看过口腔科门诊。沈家平等[30]发放500 份问卷调查，76.72%的患者不会定期进行口腔检查。利小平等[31]随机抽取249 例患者调查，其中只有18 例(7.2%)每年定期进行口腔检查。常缨等[32]调查274 例患者，结果0%的人定期检查口腔。以上这些行为不利于牙体牙髓病的早发现、早诊断、早治疗。一些患者还对牙体牙髓疾病治疗存在较多误区，认为多次复诊不是为了治疗需要，而是医生故意要多收取费用，当第一次就诊解决疼痛后再也不复诊了。因此，相关部门应借助媒体、网络等大力宣传口腔健康教育并普及正确的治疗方法。

1.6 医院开诊时间 对于上班族和学生来说，正常工作日请假比较困难，影响工作及学习，轻度的牙体牙髓病又经常被人们忽视，在未出现难忍的疼痛之前很少有人看医生。“工作忙”实际上是缺乏口腔卫生知识，因为大多数牙病不早期就诊就会越来越严重，以致于今后会花更多的时间和金钱来看牙。黎钢等[27]调查柳州市口腔科450 例患者，71.78%的患者希望能在晚上、周六日和节假日来就医。徐梅等[28]对唐山市协和医院508 例口腔患者调查显示，56.7%的患者愿意周末看病，34.3%人群愿意白天就诊，9.0%的人群原意在晚上就诊，沈家平等[26]研究结果与此相符。鉴于这种情况，为了适应社会的需要，牙体牙髓科可以在晚上、周六日和节假日设立门诊，还应适当安排专家出诊时间，普诊和特诊都应抓好，给患者提供更加便利的就医条件。

2. 展望

居民的就医行为是一系列主观和客观因素交叉影响的结果[33]，通过研究牙体牙髓病患者就医行为，发现我国居民对牙体牙髓病的预防意识相对较差，对牙体牙髓病的正确治疗方法缺乏了解，卫生部门对此疾病宣传的力度还不够。因此，医生和医疗卫生部门在现代生物—心理—社会医学模式下[34]，如何处理好新形势下的医患关系，特别是在心理因素方面改善患者的就医行为，制定出更加完善的、符合时代发展的医疗制度是今后有待于解决的难题。

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