根管治疗后疼痛原因及其相关因素分析*

张少梅 欧忠辉 徐小方

根管治疗的主要目的是通过机械或化学方法，清除根管内的感染物质，根管清洗、根管预备、成型、消毒，并且封闭根间孔，为根尖周组织愈合提供良好的条件[1]。根管治疗后疼痛可以定义为发生在根管治疗完成后数小时或数天后治疗的牙齿及相关部位的疼痛[1-5]。根管治疗后的疼痛发生率报道各不相同，依次从1%、4%至16%不等，甚至在一些调查中有50%[1，6-8]。这些疼痛发生率的差异可能与不同的样本量、统计学方法，或者牙科医生的临床经验差异有关[5，9-11]。总结归纳，根管治疗后疼痛发生的原因主要有以下几个方面。

1. 微生物因素

在健康的根尖周组织中，致病性的细菌和人体本身的免疫系统的调节总是处于一个平衡的状态[12]。然而经过机械或化学的预备根管，一些感染的碎片进入根尖周组织，这种平衡被打破了，根尖周组织的血管扩张，血管渗透性增加，发生炎性反应，导致牙齿叩诊或者咬合疼痛。根尖周组织炎症反应的程度主要取决于致病微生物的毒力和数量[13]。目前主要的致病微生物为微小单胞菌、真杆菌属、卟啉单胞菌属，普氏菌属。近年来，黑色素拟杆菌(BPB)也被证实与根尖周组织炎症反应密切相关，受到较高的关注[13]。这些高致病能力的微生物能够引起根尖周组织的炎症反应，活跃增殖的细菌通过根尖孔进入根尖周组织而引起炎症反应[14，15]。如果根管预备不充分，根管内的感染物质未完全去除，根管内细菌会快速增殖并造成感染[12]，其次，在操作中不注意无菌操作，比如龋未清理干净，患者口腔卫生差，充填不密实等也容易造成根管二次感染，出现根管治疗后疼痛。此类感染疼痛一般出现在根管治疗后两周或冠修复阶段。

2. 机械因素

在根管治疗过程中，机械或化学预备过程可能会将根管上部的感染坏死牙髓及感染物挤压至根尖孔外，导致根尖周组织炎症，影响根尖周组织愈合，出现根管治疗后疼痛[16]。首先，根管预备方法对根管治疗后疼痛有关，其主要原因是不同根管预备方法导致根尖碎屑的量有很大差异。Reddy 及其研究小组的对比试验结果显示，采用普通根管治疗器械逐步后退法预备的根管，根尖碎屑重量为2.58mg，而用镍钛器械冠向下法预备的根管根尖碎屑重量少于0.5mg[4]。另有研究发现，使用镍钛器械冠向下法预备根管能够有效的减少根管中感染碎屑通过根尖孔[6，17，18]。其次，错误的测量根管的工作长度也是导致根管治疗后疼痛的另一因素[5]，工作长度是指从牙齿最高牙尖到根尖止点的距离。根尖止点就是生理性根尖孔，也是牙本质与牙骨质交界处，一般为根管的最狭窄处，也是根管预备和充填的止点[16，19]。如果工作长度测量过长，根尖狭窄区域就会被破坏，根管内的感染物质会进入根尖周组织，根尖周组织的血液将回流至根管中，根管内的微生物在这种环境下会快速增殖[10，20]。如果工作长度测量过短，根管下部的感染物质未清除干净，易发生残髓炎，根管治疗的成功率会大大降低[20，21]。因此在根管治疗过程中，我们需要精确测量根管的工作长度，临床操作中多需要采用X 线测量结合根管测量仪测量根管的长度[20]，单纯的X 线测量仅能测量出根管的解剖结构，根管弯曲度等[22]，X 线测量有可能会扭曲根管的形状，并且图像有可能重叠。

3. 化学因素

有些根充糊剂在充填过程中被挤压至根尖孔外，也会引起不同程度的根尖周组织的炎症反应，导致根管治疗后疼痛。部分根管充填糊剂中含有甲醛成分，对组织具有一定的细胞毒性，若糊剂进入根尖周组织中，会引起根尖周组织的炎性反应。如果甲醛进入到根尖周组织，因其不溶性，只能通过手术去除。Gound 等[23]研究表明，部分患者出现根管治疗后疼痛与其患牙充填了酚醛树脂有关。

4. 其他因素

根管治疗后的疼痛除了上述微生物因素、机械因素和化学因素有关外，还和人群分布特征，牙髓根尖周的状况，患者的紧张程度，牙位，一次性根管治疗和多次复诊，根管内封药等其他因素有一定的关系。

4.1 人群分布特征 ElMubarak 等[21]研究表明年轻患者的更容易发生根管治疗后疼痛，尤其是18-33 岁的患者，而老年患者的根管治疗后的疼痛率明显较低，因为随着年龄增加，根管发生生理性变窄，根管预备进入根尖孔的感染性碎屑较少，并且牙槽骨中的血管流率较低，因此会有比较轻的炎症反应。另外有些研究报道，女性的根管治疗后的疼痛率比男性要高[9，21，24]。其原因可能是疼痛的阈值和忍耐度与性激素有关，疼痛产生的机制与荷尔蒙的分泌量有关，并且男性的分泌量比女性要多[1，25]。有研究报道，长期服用皮质类固醇的患者根管治疗后疼痛的发生率较低，因为皮质类固醇能够降低根管预备过程中的急性炎症性反应[9]。Torabinejad等[26]提出过敏体制的患者可能发生根管治疗后疼痛率较高，但是Wolton 和Fouad 等[25]的研究中否认了这一观点。

4.2 牙髓与根尖周组织的状况 根尖周骨组织的破坏是发生根管治疗后疼痛的一个危险因素，据统计根尖周骨组织破坏的患者发生根管治疗后疼痛率是正常根尖周骨组织患者的9.64 倍[27]，并且Genet 等[28]研究表明根尖周骨组织破坏在5mm 以上的患者，根管治疗后疼痛率更高。

4.3 与患者紧张度的关系 根管治疗后疼痛还可能与患者的精神紧张度有关系，在治疗前有咀嚼痛、叩痛，自发痛的患者，根管治疗后疼痛的发生率较高，因为疼痛增加了患者的身体紧张度，还会影响患者的免疫功能，从而导致根管治疗后的疼痛率更高[29]。

4.4 与牙位的关系 根管治疗后疼痛的发生率和牙位也有一定关系，Glennon 等[28]研究表明后牙因为其复杂的解剖结构，其根管治疗后疼痛率是其它牙位的1.7 倍。

4.5 与就诊次数的关系 当牙髓未受感染，临床检查根尖周组织无明显变化时，可进行一次性根管治疗，当牙髓坏死，根尖周组织有炎症时，必须进行根管封药后，第二次复诊进行根管充填[30，31]。有研究表明就诊次数与根管治疗后疼痛率无关[32，33]，也有研究表明一次性根管治疗发生根管治疗后疼痛率更高[34-36]，Yold 等[31]的研究表明，一次性根管治疗发生疼痛率是多次治疗的4.9 倍。

4.6 与根管内封药的关系 根管内封药是根管预备后抑制根管内微生物的有效办法[36]。Harrison等[9]研究表明，根管内封抗菌剂能够有效减缓根管预备后疼痛和减少二次感染率。Langeland 等[37]研究发现在活髓拔出后，根管内封类固醇类药物能够有效地缓解根管预备后疼痛。

综上所述，根管治疗后疼痛的发生率较高，发生的原因有机械因素、化学因素和微生物因素及其他因素，这些因素是相互关联、相互依存的。错误的测量工作长度会使机械预备产生错误，机械预备过长或过短会影响根间周组织的微生物群体。另外，根管治疗后疼痛的发生率还和患者的年龄、性别、一般身体状况、牙髓及根尖周组织的状况、就诊次数、根管内封药、患者的临床症状、牙位等多方面因素有关。

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