胸部外伤的影像学检查及表现

胸部外伤的影像学检查及表现

陈林向东生马琼英

作者单位： 400037 重庆，第三军医大学新桥医院放射科

【关键词】外伤，胸部；影像学检查；影像学表现

胸部外伤时, 在生命体征稳定的情况下，应及时做影像学检查。X线检查是首选的方法, 其简便快捷, 能显示较明显的肋骨骨折、液气胸、肺挫裂伤等。CT具有较高的分辨和轴面成像能力, CT有常规 X线检查无可比拟的优点[1-3]，可对轻度肺挫伤以及被大量胸腔积液掩盖的肺挫伤、裂伤的部位、类型和严重程度做出准确的判断。对胸椎椎管内有无骨片及脊髓受压的诊断, 特别是多排螺旋 CT 对隐匿性骨折有其独到之处。一般平扫即可，可避免不必要的搬动，而且可观察多个脏器的损伤情况。

一、胸部外伤的影像检查方法

所有患者均应先行数字X线摄影(digital radiography, DR)正侧位片,后采用 GE Light speet VCT 64 排螺旋CT 机扫描， 患者仰卧位，头部先进，上臂上抬高过头。患者屏气由头侧向足侧行胸部无间隔容积扫描，扫描范围自胸廓入口至第12 肋骨最低点下1 cm，管电压120 kV，管电流250 mAs，层厚5 mm、层间距3 mm、扫描野300 mm，准直器宽度0.75 mm，螺距0.9。轴位扫描后进行矢状、冠状位计算机工作站 (GE Advantage Window 4.4)三维重建。再根据实际病情需要选择性在工作站进行多平面重组(multiplara reformation, MPR)、表面遮盖法显示(sufrace shaded display, SSD)、最大强度投影(maximum intensity projection, MIP)等重建。MPR 成像以冠状位、矢状位或任意位显示,SSD 成像为立体图像,可以任意角度旋转观察,在MPR 成像的基础上经过处理获得MIP 图像。

二、胸部外伤的影像学表现

1. 胸部骨折

(1)肋骨及胸椎骨折： 肋骨骨折是胸部外伤中最常见的一种骨折[4]，多发生在 4～8肋，以多发为常见，应注意常合并锁骨、肩胛骨的骨折。对除胸骨 胸椎之外的胸廓骨骼， X线平片(包括正 斜位/切线位片)对骨折的有无、数目、移位情况具有较全貌直观准确的形象，优于CT扫描，CT扫描难以判断有无裂隙骨折及骨折数目和错位的全貌情况，但对胸椎及胸骨骨折的检出率优于X线片；肋骨骨折的 CT发现率低于数字X线DR胸片。胸骨的骨折少见, 以侧位片显示较佳。胸椎的骨折以下胸椎为主,常见于胸 11、12 椎体, 大多表现为压缩性骨折，常需做CT或MRI进一步检查。

(2)隐匿性骨折： X线平片漏诊的分析一般有两方面的因素： 胸部的 X 线平片显示的是胸部的重叠图象，以致肋骨解剖结构显示欠佳，隐匿性骨折因无错位、嵌插、成角等征象，X线平片分辨率较低，可造成漏诊，例如第1肋前有锁骨，后有肩胛骨，X线上可出现多层重叠，易造成遗漏，应采取多体位摄片或CT扫描[5-7]。

(3)多排螺旋CT对后处理隐匿性骨折的价值评估: 多排螺旋CT 可以在一次屏气中完成全部肋骨扫描，在 AW4.3 工作站重组时，光标在容积再现(volume Rendering, VR)和 曲面重建(curved planar reformation, CPR)及轴位图像上可同时显示，很容易发现隐匿性肋骨骨折所在[8]，胸部外伤患者，很多时候很难做到配合屏气，所以扫描时要做到两点，一是大范围，二是快速进床。我们一般在VR 图像上，发现疑似骨折时，要与梯状伪影相鉴别，只有在轴位或 MPR 图像上发现骨折的依据才能确诊。与其他文献[9-11]不同，我们在临床实践中发现，最大强度投影(maximunintensity projection, MIP)对显示隐匿性肋骨骨折明显不如VR 图像，至于MPR 可以补充轴位图像的不足 所以我们通常所采用的观察方式是 VR MPR 薄层轴位图像相结合的方式。另外，标准或软组织算法后重建的 VR图像伪影少、 细腻，骨算法的轴位图像虽然清晰，但是 VR 图像伪影多、 粗糙，这可能是高分辨骨算法中噪声放大的原因。

2. 气胸和液气胸： X线检查可明确气胸的范围、肺萎缩和纵隔移位的程度。气胸的部位高度透亮，无肺纹理可见，肺组织被压缩，可清楚地显示被压缩肺组织的边缘。开放性气胸时在透视下可见吸气时纵隔移向健侧, 呼气时纵隔返回原位，甚至移向健侧, 引起纵隔摆动; 张力性气胸, 由于胸腔压力加大, 把纵隔推向健侧。液气胸时, 可见液面呈水平状, 液面上方为透亮的空气影, 内侧为受压缩、萎陷的肺组织。X线检查常采取站立位或坐位,或做侧卧位。但少量的气胸于前胸壁下或少量积液于后胸膜腔时须做CT检查，同时由于CT对各种组织衰减值不同, 通过 CT值测定可推断是血性还是水性。

3. 创伤性湿肺： 创伤性湿肺(traumatic wet lung, TWL) 是胸部闭合性损伤后，肺内的液体及分泌物增多，积蓄在肺泡和支气管中所形成的一种综合征[12-13]，诊断治疗不及时可导致肺炎、肺脓肿、肺不张以及急性呼吸窘迫综合征等并发症，CT 是发现、诊断和动态观察 TWL的最佳影像方法。由于本病可在短期内发生广泛肺湿变，引起肺通气和换气功能明显障碍，从而导致成人呼吸窘迫综合征。

TWL 影像学表现主要是肺挫伤及肺裂伤的复合性改变，其病理变化以肺间质、肺泡内渗出、出血 水肿和微小肺不张为特点，影像表现与创伤程度，病变发展阶段和影像学检查时间等有关。早期和轻型 TWL 肺间质内毛细血管少量出血和组织液的少量渗出水肿，表现为肺血管纹理影增粗、紊乱、模糊网格影等肺间质性病变征象，此为间质型；当间质内的出血和血浆的渗出增多以及肺血管小范围内的出血在肺泡内部分聚集而未充满整个肺泡时则出现“面纱征”，X 线表现为肺野的透亮度减低似蒙上一层面纱，CT上则表现为边缘模糊的磨玻璃样改变的云雾状稍高密度影，其内可见正常走行的肺血管纹理，此为云雾型。随着肺内渗出、出血范围的扩大、量的增多及分泌物聚集在肺泡和支气管内而出现局限性或弥漫性小叶性肺实变和不张，此为弥漫实变型。肺组织严重损伤或病变进展时，则呈现大片状实变或不张，此为节段性实变型。较严重的 TWL 常伴有肺撕裂伤，深部的撕裂表现为圆形的含气腔隙，形成肺气囊，当血液进入之后则表现为类圆形血肿影。

4. 皮下及纵隔气肿: 外伤后可因肺泡内压力突然增高而使肺泡破裂，气体进入纵隔和皮下。 胸片和 CT均可见到线状或条状的气体透亮影, 但较小的纵隔气肿 X线平片易疏漏, CT可显示纵隔旁细条状、 低密度影。纵隔气肿, 积气于上纵隔包绕大血管周围。 大多伴有气胸及皮下气肿, 且多见上行至颈部。 若胸片提示纵 隔及皮下气肿, 而无气胸或液气胸时, 应注意有无支气管断裂或裂伤。

5. 胸椎及脊髓损伤的MRI表现: 当胸椎骨折时可进一步了解骨折碎片有否压迫或损伤脊髓及脊髓损伤范围和程度，MRI多表现脊髓局部受压及信号增高(提示脊髓挫伤)[14]；如遇胸椎有压缩性改变时，采用MRI STIR序列扫描，由于抑制了脂肪信号，易于显示椎体挫伤出血改变，并可区别该压缩椎体是新鲜或陈旧性压缩骨折。除可显示椎体及脊髓损伤外，对软组织有否损伤的判定也是MRI的强项。

综上所述，对于胸部创伤者 X 线片检查经济、快速、诊断价值高，仍是首选和基本常规检查方法，但其敏感性及特异性稍差，摄影体位或条件不当时易遗漏病灶；而 CT 扫描敏感性高，可早期发现肺实质改变或细微变化，对微量气胸及少量胸腔积血 CT 则更敏感和可靠，对纵隔损伤诊断有重要作用。总之, 胸部外伤是一种常见的复合性外伤，多种病变可同时存在，变化大，通过影像检查大多不难做出诊断, 可为临床急救提供及时可靠的依据, 降低伤残和死亡率。

参考文献

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(本文编辑：王亚南)

陈林，向东生，马琼英. 胸部外伤的影像学检查及表现[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(4)： 525-526.

·医学影像·

收稿日期：(2015-03-23)

文献标识码：中图法分类号： R445 B

通讯作者：马琼英，Email: 2265867796@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.035