WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》解读之六(药物敏感性试验及其方法的合理应用)

段鸿飞



WHO 2014年版《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》解读之六(药物敏感性试验及其方法的合理应用)

段鸿飞

2014年WHO发布的《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》(简称“《手册》”)[1]对结核分枝杆菌药物敏感性试验(简称“药敏试验”)做了更新。笔者就《手册》较2008年《耐药结核病规划管理指南》药敏试验更新内容及其合理应用进行解读，以供我国结核病防治工作者借鉴和参考[1-2]。

药敏试验及其评价指标

一、2014版《手册》中对药敏试验的更新点

1.强调了分子生物学方法在诊断耐药结核病中的重要价值：《手册》明确指出，药敏试验包括了表型药敏试验(即传统药敏试验)和基因型药敏试验；结核分枝杆菌对利福平的耐药定义为表型或基因型药敏试验发现利福平耐药，该定义是耐药结核病诊断的巨大改变，终结了以表型药敏试验为金标准的时代，意味着一旦分子生物学方法发现利福平耐药基因突变，无论表型药敏试验结果如何，需要考虑为耐药结核病的可能性[1]。

2.建议在高危人群使用分子生物学方法快速诊断MDR-TB：耐药结核病的高危人群包括：慢性排菌患者和(或)复治失败患者；密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者；初治失败患者；复发与返回治疗的患者；治疗 3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。其中复治方案化疗失败患者中的MDR-TB比率可高达85%～90%。对高危人群尽早开展耐药基因检测，以便尽早发现耐药结核病患者，是有效控制疫情，避免疾病进一步传播的重要途径[1]。

3.强调了Xpert Mtb/RIF用于耐药结核病防治规划的重要价值：WHO推荐用于耐多药结核病快速诊断的分子生物学方法包括线性探针检测(GenoType®MTBDRPlus assay)和 Xpert Mtb/RIF 两种技术。2014年《手册》更强调了Xpert Mtb/RIF技术的重要作用，该技术不仅能从临床标本直接检测结核分枝杆菌DNA，而且能检测利福平相关耐药基因突变；不仅可用于包括浆膜腔积液在内的肺外标本检测，而且操作简单可推广至基层实验室[1]。

4.开展药敏试验的步骤：《手册》对国家结核病规划层面上开展药敏试验的步骤建议如下：第1步应对异烟肼和利福平进行表型药敏试验，同时使用Xpert Mtb/RIF快速诊断是否对利福平耐药；第2步开展二线注射剂和氟喹诺酮类药物表型药敏试验，以诊断XDR-TB。不推荐常规进行第4组药物和第5组药物的药敏试验[1]。

二、药敏试验结果的评价指标

2014年《手册》[1]规范了药敏试验可靠性(reliability)的定义。可靠性包含两方面的含义：即试验的准确性和可重复性。准确性指与金标准相比药敏试验的敏感度和特异度，也可以用阳性预测值和阴性预测值表示。一项好的技术最理想的状态是敏感度和特异度同时达到100%，此时阳性预测值和阴性预测值也达到100%。阳性预期值或阴性预期值越接近100%，说明此项技术在诊断患者或在排除患者上就越可靠。

耐药结核病诊断技术的阳性预测值和阴性预测值受流行病学因素影响，若技术在低耐药风险人群应用，则阳性预测值降低，但阴性预测值却升高。比如，某方法诊断利福平耐药的敏感度为97%，特异度99%。单从此两项指标来看，此项技术敏感而可靠。但若在利福平低耐药风险人群(假定耐药率1%)应用此项技术，则诊断利福平耐药的阳性预测值为49%，阴性预测值为99.97%。也就是说，此时该方法提示“耐药”则意味着患者对利福平耐药的可能性仅为49%。但是利福平高耐药风险人群(假定耐药率20%)应用此项技术，则阳性预测值为96%，阴性预测值为99%[3]。因此，在高耐药风险的人群开展耐药检测具有较高准确性，而低耐药风险人群耐药检测的准确性显著下降[1]。

药敏试验的合理应用

1.用分子生物学方法快速诊断耐药结核病并及时给予干预：药敏试验表型与基因型不一致的问题是过去几十年研究者始终感兴趣的问题，近年有研究者报道利福平表型药敏试验结果为敏感，但rpoB基因突变患者往往采用一线抗结核药物方案治疗时结果是失败或复发[4-5]。2014版《手册》对耐药结核病诊断最重要的更新是指出利福平药敏试验包括表型药敏试验和基因型药敏试验，任何一个方法发现耐药都需要考虑耐药的可能性。除快速、准确外，基因型药敏试验还具有经济的优点[6-7]。可以预料，基因型药敏试验会在耐药结核病治疗中发挥越来越重要的作用。

2.要注意结合用药史和药敏试验结果判断药物的敏感性：对异烟肼、利福平的药敏试验可靠性最好，二线注射剂和氟喹诺酮类的药敏试验也有较好可靠性，但乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、第四组药物和第五组药物药敏试验可靠性欠佳，要谨慎根据药敏试验结果判断药物的有效性。比如药敏试验显示丙硫异烟胺敏感，但既往失败的治疗方案中含有丙硫异烟胺，则丙硫异烟胺不能认为是有效的药物。

WHO对结核分枝杆菌药敏试验的更新是总结近年来结核病诊断、尤其是分子生物学诊断的成果，有助于我国结核病防治工作者学习和借鉴，对提高我国耐药结核病诊治水平也具有重要价值。

[1] World Health Organization. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/HTM/TB/2014.11. Geneva：World Health Organization, 2014.

[2] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: emergency update 2008. WHO/HTM/TB/2008.402. Geneva：World Health Organization, 2008.

[3] 唐神结，许绍发，李亮. 耐药结核病学. 北京：人民卫生出版社，2014：118-125.

[4] 李强，夏辉，欧喜超,等.应用线性探针技术与传统药敏试验检测耐药结核病的成本比较.中国防痨杂志, 2013,35(3): 187-190.

[5] 中国防痨协会临床专业委员会. 结核病临床诊治进展年度报告(2013年)(第一部分 结核病临床诊断).中国防痨杂志，2014，36(8)：714-740.

[6] Andres S, Hillemann D, Rüsch-Gerdes S, et al. Occurrence ofrpoBmutations in isoniazid-resistant but rifampin-susceptibleMycobacteriumtuberculosisisolates from Germany. Antimicrob Agents Chemother, 2014,58(1):590-592.

[7] Williamson DA, Roberts SA, Bower JE, et al. Clinical fai-lures associated withrpoBmutations in phenotypically occult multidrug-resistantMycobacteriumtuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis, 2012,16(2):216-220.

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.019

101149 首都医科大学附属北京胸科医院 北京市结核病胸部肿瘤研究所结核科

段鸿飞,Email： duanhongfei@hotmail.com

2015-04-29)