腹腔镜胆囊切除术术前、术中漏诊并存病再手术临床分析

李海强 徐鹿平⋆

·误诊分析·

腹腔镜胆囊切除术术前、术中漏诊并存病再手术临床分析

李海强 徐鹿平⋆

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术漏诊并存病的原因及防范对策。方法 对2000年1月至2013年12月腹腔镜胆囊切除术（LC）术后3个月内因不同的并存病而住院再手术的30例临床资料进行回顾性分析。结果 本组再次术后除1例结肠手术切口感染外，余29例均未出现其他相关并发症，所有患者均康复出院。结论 并存病漏诊的防范应重视详细的询问病史及体格检查，完善并有针对性的实验室及特殊检查，术前小结时应对病史、检查结果等作综合分析，术中注意仔细探查腹腔、剖视标本。

腹腔镜胆囊切除术 并存病 再手术

腹腔镜胆囊切除术（LC）因微创，患者痛苦轻、恢复快已基本替代了开腹手术。自开创LC以来，20多年已普及至基层医院，成为成熟的术式。然而临床工作中发生LC术前、术中漏诊并存病，需再次手术。作者对2000年1月至2013年12月收治的LC术后＜3个月因不同的并存病而再住院手术的30例患者进行分析。报道如下。

1 临床资料

本组30例，其中男13例，女17例；年龄28～72岁，平均51.2岁。均因胆囊结石行LC，其中2例为急诊手术。发现并存病再次手术的时间距LC术后 10～48d，平均25.8d。并存病包括胆总管结石15例，胆囊癌5例，胃癌2例，盲肠癌、结肠肝区癌、降结肠癌伴不全性肠梗阻、右肾上腺癌、左肾癌、胰体尾癌、肺癌及十二指肠溃疡（穿孔）各1例。胆囊癌LC术后常规石蜡病理切片发现5例，十二指肠溃疡术后12d发生穿孔1例，因咯血胸部CT检查发现左下肺癌1例，其余23例均因LC术后上腹部症状不消失，门诊检查如肝功能、大便隐血、消化道内镜、上腹部CT或MR等检查发现症状源于并存病。胆总管结石均经十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP）证实，并行十二指肠乳头切开取石术。胆囊癌患者均开腹切除胆囊床附近肝组织并清除肝门区域淋巴组织，其余肿瘤患者均行切除手术，十二指肠溃疡穿孔行开腹穿孔修补术。术后除结肠手术发生切口感染1例，所有患者均康复出院。

2 讨论

2.1 造成LC漏诊并存病的原因 由于经治医师的疏忽，LC与其他手术一样，术前也会发生并存病的漏诊。B超检查使诊断胆囊疾患变得较为简便，即使细小的病变，如2～3mm的息肉也可检出。特征性较强的胆囊结石更易检出，发现胆囊内液性暗区中高密度的强光团伴后方声影，可确诊胆囊结石。因此B超医师会满足于胆囊结石的诊断而忽略了对胆囊壁等结构的进一步观察，而经治的手术医师也可能只满足于胆囊结石的诊断，认为有症状的胆囊结石具有手术指征，术前不再重视病史、体格检查，实验室与影像学检查，术前也未作鉴别诊断，包括上级医师查房时也未进一步询问、补充病史，作必要的体格检查，以致漏诊了并存病。

开腹手术时术者均会按操作常规，打开腹腔后先全面探查腹腔，这种直视下配合手术的灵敏触觉可以发现术前检查未发现的病变，曾有报道［1］开腹手术探查时发现的并存病占47.6%，显然腹腔镜探查腹腔并无开腹手术的优点，但这并不代表腹腔镜手术不需要做腹腔探查，为此作者强调，腹腔镜手术应与开腹手术一样，尽可能地探查腹腔可见的脏器，以减少漏诊的发生。

2.2 并存病漏诊的防范 由于腹腔镜手术缺乏开腹手术中更全面探查腹腔的优点，术前诊断与鉴别诊断更为重要。详细的询问病史，尤其对胆囊结石的病史不典型的病例，更应仔细询问，如本组十二指肠溃疡穿孔患者，有反酸嗳气与饥饿痛症状，而在LC的病历中均无记录，可见经治医师未曾详细询问病史。胆总管结石患者中有4例病史记录在发作时伴畏寒发热等胆管炎症状， 5例有肝功能肝酶轻度升高，而经治医师未引起重视。5例胃肠道肿瘤的症状也与胆囊结石不符，盲肠癌患者存在右下腹可触及包块，LC术前也未发现，可见LC术前认真记录病史与体格检查尤为重要。术前小结时应对病史、检查结果等作认真的综合分析。

本组遗漏胆总管结石15例，经治医师仅凭术前B超检查胆总管无扩张，也未发现胆总管结石，就不再考虑合并胆总管结石的可能性。B超检查仅能显示近端胆总管，但对下段胆总管受肠道气体干扰显示较差，因此对既往有胆管炎症状，有胰腺炎或黄疸史，或入院时肝酶谱升高的病例，即使B超检查示胆总管正常，术前应作磁共振胆道成像（MRCP），高度怀疑胆总管结石的可行ERCP检查，如发现结石，还可选择作内镜下Oddi括约肌切开取石。

本组胃肠道肿瘤5例，2例LC术后复诊时大便隐血试验阳性，进一步做消化道内镜检查明确诊断，大便隐血试验较简便，目前仍有不少发达国家用以普查大肠癌，然而国内近年来住院患者的大便常规已被忽视。但作者认为大便常规附加隐血试验是必要的，尤其对＞40岁的人群［2］。LC术中对腹腔探查虽然不如开腹手术方便、全面，但决不能忽视探查这一步骤，部分胃肠病变、肝脏病变可以探察到。此外，对切除的标本送检前应剖开观察胆囊壁的厚度、黏膜病变情况，对可疑的标本一定要送快速冷冻切片病理检查［3］，术前未确诊的胆囊癌，对标本的正确处理是唯一可以在术中补救的方法，以避免术后发现需再次手术。我国胆囊癌的发病率呈持续缓慢上升，目前已高于世界平均水平［4］，因此LC术前、术中均应高度重视。LC术后发现的并存病中大多是胆总管结石及恶性肿瘤，故对LC术后复诊时仍诉有腹部症状的患者，不能仅考虑胆囊切除后消化系统的功能紊乱，而应仔细询问病史，认真查体，并作相关的实验室与特殊检查，尽早发现被忽视的并存病。本组1例患者LC术前胸部X线片检查未见异常，LC术后2个月因咯血胸部CT检查发现肺癌，因此作者认为对＜40岁人群，尤其长期吸烟者，择期手术前应行胸部CT检查代替正侧位X线胸片检查［5］。

1 陆松春,周俊,周梅亭.腹腔镜手术中同时处理并存病21例体会.中国普外基础与临床杂志,1998,5(3):176～177.

2 王玉霞.大便隐血试验在消化系统肿瘤普查中的临床价值. 临床合理用药,2013 ,6( 6):135.

3 张强,赵伟,李昭宇.意外胆囊癌的临床诊治与预后分析. 宁夏医科大学学报,2015,37(1):29～31.

4 邱明迪,龚伟,郑莹,等.上海市胆囊癌流行状况和趋势分析.中国实用外科杂志,2013,33(8):691.

5 王志岗.7 3例肺癌影像学综合性分析.现代医用影像学2014,23(6):689～690.

314000 浙江省嘉兴市第一医院肿瘤外科

*通讯作者