儿童原发性膀胱输尿管反流早期诊断报告1例

修方睿, 米杰

病例报告

儿童原发性膀胱输尿管反流早期诊断报告1例

修方睿, 米杰

膀胱输尿管反流； 发热； 诊断； 儿童

膀胱输尿管反流(vesico-ureteral reflux,VUR)是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂的一种逆行现象。VUR与肾内反流(intrarenal reflux,IRR)共同引起反流性肾病(reflux nephropathy,RN),并伴反复尿路感染(urinary tract infection,UTI)。VUR也是儿童尿路感染有别于成人的重要原因[1]。VUR不仅发生在小儿,而且在反复UTI基础上持续到成年,导致肾衰竭。有文献报道[2]成人RN导致终末期肾衰发生率为12%,而儿童则高达40%。VUR是导致儿童终末期肾病的的一个重要病因[3]。有学者指出男孩婴儿期、女孩儿童期是双峰型发病高峰[4,5]。本院收治1例膀胱输尿管反流患儿,现将治疗结果报道如下。

1 病例资料

患儿,女,10岁。2014-01-10首次就诊于山东中医药大学附属医院肾病科门诊。主诉：反复发热,尿检异常近10年。患儿出生后38 d时,首次出现发热,体温37.8 ℃,眠差,于当地医院化验尿常规示白细胞升高。未行尿细菌培养,诊断为肺炎,经静脉应用抗感染药物(头孢菌素类)后,症状缓解。但1周后又出现发热,家属予希克劳(头孢克洛干混悬剂)治疗后,化验尿常规无异常,但仍发热,住院静脉应用抗感染药物后症状消失。自此,患儿每月发热1次,均伴有尿检异常,每次都以肺炎行抗感染治疗,好转后均未行进一步检查治疗。

2006-08-21患儿(2岁)又出现发热,白细胞尿,于当地医院首次诊断为UTI,先予抗感染治疗,后尿培养阴性。泌尿系彩超示双肾、输尿管未发现异常。抗感染治疗缓解后出院。2006～2013年患儿反复发热,白细胞尿,每0.5～1个月至少发热1次,自行服用抗感染药物后症状缓解。2013-10-30因“间断发热、尿检异常近2个月”入首都儿科研究所附属医院住院治疗。肾脏超声：双侧肾窦回声增强,左侧为著,彩色能量示双肾供血可,双侧肾盂输尿管未见积水扩张,膀胱壁及内腔未见异常,左肾长9.1 cm,右肾长7.5 cm。尿β2微球蛋白0.26 mg/L,血沉36 mm/hr。腹盆增强CT：右肾小于左肾,双肾边缘不规整,以右侧为著,局部可见肾实质变薄。双肾增强扫描动脉期及静脉期均显示肾内存在多发强化减低,呈斑片状,以右肾为著。印象：双侧肾慢性炎症,肾脏瘢痕形成,以右肾为著。2013-11-01行静脉肾盂造影：双侧输尿管走形正常,无狭窄扩张,肾盂肾盏显影良好,杯口锐利,未见充盈缺损。印象：左肾偏大。2013-11-04逆行膀胱造影：左侧输尿管反流。2013-11-15于北京协和医院行肾血流功能现象(99mTc-DTPA)：左肾增大,双肾血流灌注及功能正常,双侧肾盂张力下降。治疗予低剂量抗生素长期口服,预防感染。

2014-05-14患儿又一次发热,尿白细胞55.44 p/μL,潜血+,尿细菌培养：大肠埃希菌,菌落计数>105 cfu/mL。行抗感染治疗后于2014-07-01复查尿常规示：白细胞12.54 p/μL,尿细菌培养：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种,菌落计数8×103cfu/mL。

患儿2014-07就诊于香港圣德肋撒医院,并于2014-07-15行排尿期膀胱尿路造影：在充盈期双侧输尿管Ⅰ度反流(达输尿管末端),在排尿期,左侧反流严重,达肾盂肾盏,为Ⅲ度反流；右侧较轻,仅达输尿管,为Ⅰ度反流。2014-07-17行同位素肾脏扫描：双肾摄取不均匀,右肾较小,右肾下极有明显皮质损伤,上极损伤较轻微,右肾功能长度7.68 cm,分肾功能34.71%;而左肾仅上极有轻微瘢痕形成,功能长度9.56 cm,分肾功能65.29%。治疗上在2014-08-05,左侧行输尿管再植术,右侧行内窥镜下注射Deflux术,术后每晚口服呋喃妥因5 mg抗感染治疗。2014-10-13于香港仁安医院行泌尿系B超示：右肾长7.4 cm,左肾长9.5 cm,双肾实质回声正常,皮髓分界清晰。在左侧输尿管和膀胱中有一管状物,为插入的双J管；在膀胱后壁有大约1.8 cm×1 cm×4.9 cm强回声软组织,轻微膨出与膀胱右侧边缘。之后将双J管拔出,口服5 d呋喃妥因,后未在服用。2014-11-11于山东省立医院行泌尿系B超：右肾大小7.1 cm×3.2 cm,左肾大小8.6 cm×4.8 cm,肾实质厚度及回声未见异常,右肾集合系统分离,宽约1.1 cm。左肾集合系统无分离。排尿后右肾盂宽约1.2 cm,左肾盂未见扩张。右侧输尿管开口处探及一等回声结节,约1.9 cm×1.8 cm×1.4 cm,边界清,内回声均质；双侧输尿管无充盈。超声提示：右肾体积偏小,双肾轻度积水,右侧输尿管开口处团块样结构,考虑输尿管注射治疗后所见。自此患儿未见异常。

2 讨论

患儿在1岁以前反复的发热伴白细胞尿,并未考虑患儿有UTI,而以肺炎论治。当2006年首诊为UTI时,泌尿系彩超还未发现肾脏变小,可以推测,患儿的肾脏瘢痕形成较少。患儿于2013年住院行肾脏B超发现右肾偏小,腹部强化CT发现有肾瘢痕,说明在这5年间反复的感染使得肾功能发生了不可逆转的破坏,静脉肾盂造影并未发现异常,而仅仅得出左肾偏大的结论。通过逆行膀胱造影仅发现左侧输尿管有VUR,因不是排尿期造影,所以无法分级,而且并未对于右肾的缩小进行解释,使得手术治疗无法实施。肾血流功能现象使用DTPA使得试验的灵敏度较低,现已基本被DMSA所替代。DMSA以其无损伤性、高敏感性、高特异性而成为目前公认的诊断急性上尿路感染和慢性肾损害、肾瘢痕的金标准,而且对进一步随访肾脏损害和肾瘢痕的变化非常重要,成为决定治疗方案、手术的实施和长期预后的重要依据[6]。患儿在香港行排尿期膀胱尿路造影和同位素肾脏扫描后,对VUR进行了分级,并对剩余肾功能进行分级,自此行手术和注射治疗后效果较好,但肾瘢痕的形成无法改变。

患儿在这10年间除了发热和尿常规异常,并未出现其他不适,有时甚至尿常规和尿培养均阴性。这就使得该疾病在诊断上需要临床医师进一步思维,不能发热就用抗生素,热退却不究其原因。上述病例中有几点值得注意：(1)B超在诊断VUR时的灵敏度值得怀疑,即使B超结果无异常,患儿无明原因反复发热时,也应进一步检查以排除VUR；(2)排尿期膀胱尿路造影对VUR的分级，不论是在病情分析方面还是治疗预后方面,目前技术下都是不可替代的；(3)肾瘢痕无法反应反流的等级,正如病例中患儿左侧反流等级较高,但以右肾瘢痕形成较多,右肾功能损伤较重,因此同位素肾扫描对于治疗和预后方面也有着十分重要的意义；(4)即使是轻度反流(病例中为Ⅰ度),仍有肾瘢痕形成的可能,对于抗感染无效的低度VUR,应行同位素肾扫描以确定肾脏损伤情况,为外科手术提供手术指证。

综上所述,VUR在早期虽然症状缺乏特异性,但仍有明显症状,如发热、尿路刺激症状、B超下肾盂积水[7]等,当出现这些症状时作为临床医生应当对VUR的高发人群(18岁以下的男童,和5岁以下的女童)进行系统的排查[8],即使结果为阴性,也应定期随访,检测肾功能(如胱抑素C[9]等检测),以减少漏诊给患儿带来的肾脏损伤。同时也应注意,目前阶段对于VUR的诊断方法特异性及灵敏性均较低,因此有待于临床工作者去发现更多对于VUR特异性和灵敏性均高的血、尿标志物和无创性诊查方法(如PCI在儿童发热性疾病中能早期预测细菌感染[10])来提高VUR的早期诊断。

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(本文编辑：张小冬)

250014 济南,山东中医药大学中医学院(基础医学院)(修方睿);山东中医药大学附属医院肾病科(米杰)

修方睿(1990-),男,山东中医药大学2009级7年制本硕研究生在读。研究方向：中医药治疗肾脏疾病 通讯作者：米杰,E-mail:xiufangrui@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.047

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1674-3865(2015)06-0659-02

2015-04-08)