财富的不平等与健康的不平等——2015年诺贝尔经济学奖获得者安格斯·迪顿的思索

张 苏

2015年10月12日，因为对 “消费、贫穷与福利的分析”，安格斯·迪顿获得2015年诺贝尔经济学奖。诺贝尔经济学奖评选委员会发表声明说，“对于商品和劳务的消费是人类福利的基础性部分。安格斯·迪顿的研究加深了我们对于消费的多维度理解。他的研究深刻影响了实践领域的政策制定者以及科学领域的探索者。由于找到了个人消费决策与整个经济的强有力关联性，安格斯·迪顿的研究改变了现代微观经济学、宏观经济学和发展经济学。”普林斯顿大学校长克里斯托弗·艾斯格鲁伯（Christopher L.Eisgruber）在获知这一消息后说，“安格斯·迪顿是一个能够严肃地运用想象力和勇气开启重大问题研究的聪明的经济学家。他加深了我们对于贫困、不平等以及人类福利的理解，他的研究对于未来几十年这些问题的讨论都会带来启示。”伍德罗·威尔森公共和国际事务学院院长斯斯利亚·鲁斯 （Cecilia Rouse）说，“今年的诺贝尔经济学奖是对于一生奉献于消费、贫困与不平等研究的奖励。安格斯·迪顿的研究是复杂而细致的，但同时也是充满热情的。”

安格斯·迪顿1945年10月出生于苏格兰爱丁堡，在剑桥大学获得学士、硕士和博士学位 （导师为1984年诺贝尔奖获得者理查德·斯通）。毕业后在剑桥大学应用经济学系、布里斯托大学任教。1983年至今一直在普林斯顿大学经济系任教。曾经担任计量经济学会会士 （1978年）、全美经济学会主席（2009年）、美国哲学学会会员 （2014年）、美国科学院院士 （2015年）。在普林斯顿大学网站的个人主页上，安格斯·迪顿写到，“我当前的研究聚焦于贫穷国家、富裕国家的健康状况如何决定；印度以及世界的贫困的测度。”过去有关 “消费”的研究，也是安格斯·迪顿获奖的原因 （有关消费研究的论文参见： Deaton and Muellbauer，1980；Deaton and Aneuryn-Evans，1980； Deaton and Stern， 1979； Deaton， 1978；Deaton，1975；Deaton，1974）， 由于这个领域已经有了一些介绍性文章，本文重点评述他的有关财富不平等（贫困）、健康不平等的研究。

一、财富的不平等：世界贫困以及贫困的测定

在普林斯顿大学举行的教师获得诺贝尔经济学奖的庆祝会上，安格斯·迪顿说，“过去的200年，世界从贫乏的状态转换到了许许多多人富裕了很多，潜质和能力得到了更完全展示的状态。但是，我认为还有很多很多事情需要去做”。正如他在2013年的一本著作中开篇写到，“如今的生活比过去任何时候都好。人们更富裕，极穷之人更少；寿命增长，父母目睹四分之一的子女死亡已不再是常事。然而，还有数百万人经历着贫穷与早逝。世界太不公平，不平等正是进步的结果” （Deaton，2013）。可以看到，安格斯·迪顿同时在关注两个不平等，一个是财富的不平等，也就是贫困问题，另一个是健康的不平等。我们先看第一个不平等，贫困问题。

（一）全球化与世界贫困

安格斯·迪顿关于世界贫困问题的研究是从全球化问题入手的。从全球化问题提出开始，争论的核心逐步聚焦于：经济增长在多大程度上能够降低贫困？这里有两种可能性，第一：当经济增长使得每个人均等受益时，穷人收入的增长率以平均收入的增长率增长。随着经济的增长，收入位于贫困线以下人群的比例一定会下降，尽管比例为多大依赖于贫困线在收入分布中的位置；第二，如果经济增长中每个人的受益不均等，那么增长的减贫效应是大还是小取决于贫困人群的收入比平均收入增长得慢还是快 （Deaton，2005）。

在安格斯·迪顿之前，已经有诸多学者对这些问题展开了研究，也取得了很重要的进展。早期关于增长和贫困的争论受到西蒙·库兹涅茨 （Simon Kuznets，1955）“在经济发展的初期阶段，收入不平等程度会上升”的论断的影响，倾向于认为增长对于减轻贫困收效甚微。泰勒和巴查 （Taylor and Bacha，1976）创造了一个新名词 “Belindia”，意在指出，巴西是繁荣进步的比利时 （Belgium）与贫穷落后的印度 （India）之间的结合体，认为这是 “不平等螺旋 （the unequalizing spiral）”的典型案例。阿卢瓦利亚、卡特和钱纳里 （Ahluwalia，Carter and Chenery，1979）最早使用标准的方法来衡量全球贫困，指出无论是从最贫穷国家的相对经济增速还是最穷国家内部不平等程度的增减角度而言，经济增长对于减轻贫困的效应都是有限的①阿卢瓦利亚等 （Ahluwalia et al.，1980）的论文推动了联合国生活标准测量研究中心 （Living Standards Measurement Study，LSMS）的成立。LSMS成立之初的目的在于利用标准的方法测量穷人的生活标准，以弥补第三世界收入分布数据的不足，构建家庭调查系统以便支撑和反复校队国民账户 （national accounts），并且模仿联合国国民经济核算体系 （System of National Accounts，SNA），为世界上国民收入账户所构建的生活标准测量指标。。尽管有菲尔兹（Fields，1977）等人指出20世纪60年代巴西的经济奇迹使得穷人收入的增长率比平均收入增速更快，阿卢瓦利亚等 （Ahluwalia et al.，1980）认为这个结论不可靠，因为数据的信息量有限，不足以证明穷人和其他群体收入的增长是否存在显著的差异。二战后很多贫穷国家经历了经济前所未有的增长，然而却没有数据可以回答穷人收入的增速比平均收入的增速到底是更快、相同还是更慢 （Deaton，2003）。

安格斯·迪顿的思索是，这些研究的基础——西蒙·库兹涅茨的论文——值得怀疑。西蒙·库兹涅茨的论文仅仅使用了3个富裕国家的分布数据和信息量更少的三个贫穷国家的数据。事过30年，数据的准确性和可获得性已经取得了明显的改善：第一，基于购买力平价汇率 （PPP）计价的国家间可比国民账户使得比较不同国家间的平均生活水平变得可能，不会受到汇率市场化程度不足的干扰。利用PPP进行矫正减轻了对于贫穷国家生活标准的整体低估。第二，涌现了大量的家庭调查数据，包含联合国生活标准测量研究中心 （LSMS）调查数据、世界银行从88个发展中国家开展的297次有关贫苦核算的调查数据、世界经济发展研究所 （WIDER）采集的超过5000个基尼系数、印度从20世纪80年代开始的国家抽样调查（Indian National Sample Surveys）数据，等等。

新的数据面前，经济学家们的观点又开始乐观起来。基于新的数据，除安格斯·迪顿外的学者们达成共识，那就是和库兹涅茨假说相反——也就是和20世纪70年代人们普遍信奉的理念相反——认为增长不一定会系统性地增加不平等程度，同时，至少从平均意义上来说，增长对穷人有利 （Dollar and Kraay，2002；Ravallion，2001），正如开放可以促进经济增长一样 （Berg and Krueger，2003）；再者，贫困群体所占的比例会下降，好像经济给每个人带来的收益一样。特别是发展中国家1980—2000年快速的经济增长使得世界贫困人口的比例大幅度下降，为这些观点提供了例证。阿卢瓦利亚等 （Ahluwalia et al.，1979）利用佩恩表 （Penn World Tables）和其他衡量指标计算得出20世纪80年代和90年代之间贫困在显著下降。巴拉 （Bhalla，2002）、萨拉伊马丁 （Salai-Martin，2002）、布吉尼翁和莫里森 （Bourguignon and Morrisson，2002）的研究也得到同样的结论。根据这些计算，不仅穷人在世界上所占的比例下降，而且下降的比例超过了人口增长的比例，因此世界上贫困人数在减少。巴拉 （Bhalla）甚至提出，第一个世界千年发展目标 （United Nations Millennium Development Goals）——在1990年至2015年之间每天少于1美元的穷人数目减少一半——已经实现。

不过，安格斯·迪顿认为，这些乐观的估计与全球贫困的现实是相矛盾的。由国民账户的估计来看，在20世纪90年代贫穷减少得极为有限。1987—1998年，世界贫困人口的比例仅从28.3%下降到了23.5%。而且下降不是来自于国家内部不平等程度的减少，是因为平均消费水平的增幅较小。在88个国家当中，1987—1998年平均消费水平的人口加权增长仅为0.90%，而佩恩表同时期的平均消费水平的增幅为3.3%。这些估计还排除了印度1999—2000年的数据，如果加入，平均值在20世纪90年代的增长率会更高。再之，新的数据也是自相矛盾的。根据家庭调查的直接测量，世界贫穷人口的增长与平均收入增长相比，前者更为缓慢，然而没有研究能够说明这里的原因。如果我们接受研究的结论，认为世界经济增长并没有国民账户数据所显示的快，那么最近20年的经济增长只是小幅度减轻了世界贫困；如果我们接受国民账户数据的结论，那么官方关于贫困的数据夸大了我们在减轻世界贫困方面所取得的成就 （Deaton，2005）。我们该站在哪个观点一边呢？

安格斯·迪顿提出的第一个意见是，要处理好国家与国家之间的人口数差距。因为国家之间的人口数量存在巨大的差异，关于平均数的描述结果往往依赖于是否进行了人口加权。世界上三分之一的贫困人口居住在两个国家：印度和中国，因此这两个国家的表现会对世界贫困统计产生十分深远的影响。当我们关注世界人口的福利以及世界贫困统计指标差异的影响，必须对人口加权，以便更加客观地看待这个世界。安格斯·迪顿提出，没有理由在中国农民和加纳可可豆种植者的福利之间给前者赋予更小的权重，同样也不能认为当非洲人摆脱贫困而印度人陷入贫困，这个世界会变得更好 （Deaton，2003）。

迪顿提出的第二个意见是，要慎重处理国民经济核算体系 （NAS）数据和家庭调查数据有关消费估计的差异。标准的衡量贫困的方法是计算家庭平均消费水平低于贫困线标准的人数。当富裕家庭在问卷调查中相比于贫穷家庭更不愿意合作汇报真实数据时，基于问卷的估计会低估平均消费水平并高估贫困人群所占的比例。在某些情况下，平均消费水平被低估的程度较大，消费分布的不平等程度也会更大。汇报真实消费水平的样本量的比例还会随着时间的推移增加。国民账户对于消费水平的估计虽然不是每次都被高估，但常常比基于调查的估计值更大。另外，还存在一种趋势，国民经济核算体系估计的消费水平比基于调查得到的估计值增长得更快。不管是贫穷国家的时间序列数据，还是某一个时点贫穷国家和富裕国家的横截面对比数据都表明，国民账户估计常常会低估最贫困国家的消费水平并高估平均消费水平的增长率。安格斯·迪顿还指出，从某种程度上来说，在测量消费水平增长率时所出现的系统性错误问题也会出现在GDP的测量当中，并往往会高估GDP的增长率，然而没办法知道误差的大小。由此，未经调整的NAS均值估计再加上基于调查数据的均值附近的分布估计的结合，必然会得到一个不好的贫困衡量指标 （Deaton and Muellbauer，1986；Deaton，2005）。也就是说，不能机械地对两种数据进行加权。国民账户是对宏观经济总量指标进行估计，而不是用来测量贫困。国民账户关心的是货币价值，而不关心人们的生活。例如金融中介服务 （FISIM）和自住房的租金价值这些内容，穷人根本不消费或是消费的比例很少。总体上来看，NAS主要考虑大额事务，对于小额事务关注较少，而这一点恰恰与调查数据的要求相反，由此不能对NAS数据和调查数据加权处理。

安格斯·迪顿指出，如果我们的任务仅仅是对平均收入进行统计描述，那么单独利用调查数据得到的平均消费水平或者调整的国民账户数据即可（Deaton，2001）。然而如果我们需要测量贫困，向人们证明均等化增长可以惠及穷人，那么毋庸置疑必须依赖于调查数据。世界各国调查研究设计千差万变，并不相容。调查数据中消费水平指标偏低会使得世界银行关于全球贫困的估计偏高。因此调查数据和NAS之间增长率的偏误不一定就是后者的错误。安格斯·迪顿提议，需要全球构建一系列全球统一的协议来规范调研设计，同时深入研究非随机抽样误差的影响 （Deaton and Muellbauer，1986；Deaton， 2005）。

（二）国际贫困线与国家贫困线

安格斯·迪顿发表了大量的论文来研究贫困的测度。安格斯·迪顿的重要工作是使用购买力平价汇率对国际贫困线进行调整，用以替换成国别的贫困线。世界银行的世界贫困指标采用国际贫困线标准：每天1～2美元 （以1993年的全球购买力平价指数为基准）。世界银行还规定了国家贫困线指标。世界千年发展目标要用国家贫困线和世界贫困线同时衡量。这是一个看似简单的国际标准，但是，贫困线的构建是一项复杂和困难重重的工作。

在安格斯·迪顿看来，这里最关键的问题是如何处理国际贫困线和国家贫困线的关系。举例来说，美国人口普查局测算的美国贫困线并没有纳入到世界贫困指标中来。将美国贫困线排除在外的重要的原因是，在国际比较中美国贫困线过高，如果在美国使用国际贫困线标准，那么贫困人口很少甚至没有。马丁·拉瓦雷 （Martin Ravallion，1994）发现，这种“国际贫困线在美国”的现象十分普遍。在最贫穷的国家之中，国家贫困线并没有随着GDP的增长发生变化，每天每人小于3美元左右。越富裕的国家其国家贫困线越高。研究表明，当人们的生活水平提高时，人们认知中的贫困线也会提高。这是加拿大和欧洲部长理事会为什么规定贫困线必须和平均收入或中位收入挂钩的原因之一。这种相对贫困线对于每个国家来说都是有意义的。

安格斯·迪顿提出的观点是，世界千年发展目标所关注的贫困指标是贫困数量，而不是贫困水平，因此，即使每个国家的贫困线没有可比性，并不妨碍利用每个国家自身的贫困线标准来测算贫困数量的下降。那么为了实现贫困减半的目标，贫困率更高的国家需要更快速的经济增长。安格斯·迪顿举例说，如果一个国家贫困线刚好等于中位收入即贫困率为50%，为了减少至25%，需要平均收入增长三分之一。如果一个国家的初始贫困率为25%，为了使贫困率下降一半，那么需要平均收入增长四分之一。如果一个国家足够富裕其贫困率仅为1%，那么实现目标只需要平均收入12.5%的增长。

每天1美元的国际贫困线由于没有给出国际贫困一个很清晰的解释而备受批判 （Reddy and Pogge，2002）。备选方案是可以以 “满足基本生活需要的必备资源”来定义最低生活标准。不管是贫穷国家还是富裕国家，在制定国家贫困线时都秉承着这样的理念。例如印度和美国国家贫困线起初都是参考购买最低消费品或定量的卡路里数来制定的。然而当对这些案例进行更深入的分析之后，安格斯·迪顿发现，这种方法由于考虑不全面也有问题。在印度和美国，贫困线的实际水平没有变化，只是按照价格指数来调整名义水平，因此没有和食物价格准确挂钩。在两个国家中，根据原始方式定义贫困，将会和当前的贫困线大不一样。更准确地说，原来印度和美国的贫困线标准之所以被人们接受，是因为它在人们对贫困线的认知范围内，这与现在定义当前能够购买最低消费品的收入水平大不一样。真要去判断穷人需要消费什么，特别是判断穷人应该消费什么，很容易引起争议。因而安格斯·迪顿认为，每天1美元的贫困线有理由受到推崇。就国际委员会督促和监督贫穷国家的目标而言，每天1美元的目标一经提出便发挥了巨大的效应。

如果认定每天1美元或每天2美元的贫困线是一个很好的起点，那么需要将它们转化成每个国家的贫困线。非贸易品的价格尤其是那些劳动力附加值高的产品相对于可贸易品而言一般较高。因此，由贸易决定的贫穷国家和美国之间的市场汇率不能很好地衡量不同国家之间生活成本的差异。安格斯·迪顿举例说，在外汇市场上，1美元可以兑换20卢比，然而在美国需要花费10美元的食物可能只需要100卢比，因此隐性汇率为10而不是50。印度1月500卢比的消费水平从官方汇率来看只能转化成1月10美元的食物，然而从 “食物汇率”来看，可以转化成50美元的食物。因此使用官方汇率来转换消费水平或收入水平会极大地夸大两个国家生活水平之间的差距，这一点在贫穷和富裕国家会表现得更加明显，必定系统性地高估前者的贫困程度。安格斯·迪顿建议，找出穷人消费的一系列商品，然后在每个国家标价这一系列消费品的成本便给出了每个国家的贫困线；或者可以选择一个参照国家，然后计算其他国家的拉氏价格指数 （Laspeyres price indexes）并同参照国进行对比。这是安格斯·迪顿有关贫困测量的重要思想。

安格斯·迪顿进一步阐述，如果我们得到参照国贫困线为每人每天1美元，那么可以通过乘以拉氏价格指数得到其他国家的贫困线，由此可以拥有一套统一的国家贫困标准。通过为贫困者的一系列消费品定价构建拉氏价格指数可以和计算最低生活标准联系起来。这种生活成本价格指数可以由一定生活水平的人们的消费品定价近似求得，其精确度可以通过计算多种多样的理想指数来改善，其中包含费雪理想指数（Fisher's ideal index）。这里的关键显然在于PPP汇率（而不是市场汇率）的准确性。

同其他价格指数一样，PPP指数也主要是权重和价格的合成品，两者是否合适是指数是否准确的关键。当前贫困指标中使用的PPP指标是消费者PPP指标，而不是以前的国家产品PPP指标，这个变化显然是一个巨大的进步。然而，关于这些消费者PPP指标是否与穷人有关，安格斯·迪顿提出了个人见解。

安格斯·迪顿提出的第一个相关问题是，穷人的消费商品束和平均的消费商品束不一样，两者的价格波动规律也不一样，由此国家价格指数适用于富人阶层，不适用于穷人阶层。国家价格指数的权重和总体支出水平成比例，并具有民主化基础——民主化的基础要求对每个家庭的价格指数求平均以便得到国家指数。因此，国家价格指数倾向于代表富裕阶层的生活水平。安格斯·迪顿经过计算得出结论：美国的消费者价格指数代表的是收入在75个百分位以上家庭的消费水平，加大了我们所得 （国家消费者价格指数）和我们想要 （穷人价格指数）之间的差距。安格斯·迪顿提出的第二个相关问题是，世界商品价格对于穷人和富人的影响不一样。部分食物对穷人来说十分重要，例如大米、小麦和糖，它们的价格波动较大。如果世界大米的价格相对于小麦的价格上升，那么以大米为主食的国家的消费水平会比以小麦为主食的国家的水平更高。这个问题的严重性取决于PPP指数的核算在多大程度上受到国际价格波动的影响。实际PPP指数在不同版本之间转换的不稳定性暗示着消费品价格的波动性在其中起着重要作用（Deaton， 2001）。

现实当中，穷人会消费一系列的产品，他们的相对价格在不同的时间和地点都会各不相同。这是计算PPP汇率的难点。安格斯·迪顿打了这样一个比方，“一个来自于印度比哈尔的无地劳动者需要花费多少比索才能在墨西哥生活得和印度一样？”（Deaton，2003）。当人们只消费一种产品，例如大米时，生活标准可以直接表现为大米的消费，生活成本指数仅仅是一单位大米的成本。当每个人消费同样的产品集合而且每种产品消费的比例相同只是数量不同时，上述结论同样成立。当存在很多商品，不同国家之间的相对价格不一样时，问题会非常复杂。比如，不同国家的消费模式会存在巨大的差异，这很可能是因为不同国家收入水平和不同产品之间相对价格有差异，也可能因为有偏好差异。当偏好不一样时，理论无法提供统一的标尺来衡量生活成本。一种办法是，选择一个国家作为参照国家。但选择参照国家很难，因为很难说清为什么选择这个国家作为参照国而不是另一个国家。

安格斯·迪顿提出的思路是，可以将每个国家轮流作为参照，最终需要通过求平均的方法来处理众多的PPP价格指数①不能保证相对于B国而言A国的价格指数是相对A国而言B国价格指数的倒数，或者从A国到B国，从B国到C国，然后从C国回到A国的转换计算意味着我们又回到了起点 （Deaton，2003）。。安格斯·迪顿选择了印度作为例子进行分析，因为印度国内有关物价的争议堪比国际上有关PPP的争议。直到20世纪90年代，印度有两条贫困线：一个是针对农村家庭的，一个是针对城市家庭的，每个州的贫困线各不相同，甚至每个州每个区域也各不相同。很多州的城市贫困线远远高于农村贫困线，这一点引起了民众的不满。除了对州内的价格指数不满外，不同州之间的价格对比也很有争议。安格斯·迪顿 （Deaton and Tarozzi，2000）重新计算了印度各州和各地区之间1987—1988年以及1993—1994年的价格指数。当计算喀拉拉邦相对于北方邦的价格指数时，可以首先计算喀拉拉邦在贫困线线上或附近的消费品价格水平，然后计算北方邦相应消费品的价格水平。这里需要注意的问题是，很多喀拉拉邦大量消费的消费品 （例如新鲜的鱼、椰子和椰子油）在北方邦几乎不消费；相反地，全麦粉是北方邦的基本消费品然而在喀拉拉邦这种产品很少出现。因此喀拉拉邦穷人的消费品集合在北方邦的成本不能作为衡量指标。如果以北方邦为起点，也会遇到同样的问题。解决这些问题的一种途径是求两者的平均值②安格斯·迪顿也指出，仍然还有很多问题需要解决。若提出用费雪指数来计算，可以缓和拉氏价格指数之间的巨大差距，至少它部分捕捉了如果从喀拉拉邦搬到北方邦或者相反时消费模式的变化。然而费雪指数也受到了指责，数量的变化会对价格指数产生一些违反直觉的效果。另一种可以部分解决问题的方法是地理链接。通过地理上的毗邻来比较喀拉拉邦和北方邦，从喀拉拉邦到邻近的安德拉邦，到马哈拉施特拉邦，再到拉贾斯坦邦，最后到北方邦，通过消费习惯比较相近的邻近地区来计算价格指数，最后得到想要的结果。这种链式指数法有很多优良的性质，但是它同样也受到了指责，因为北方邦相对于喀拉拉邦的价格指数还取决于与它们都不相邻的马哈拉施特拉邦的价格和消费模式的影响 （Deaton，2001）。。

总结起来，安格斯·迪顿 （Deaton，2001）推荐的计算贫困线的程序是：第一，首先从陈和拉瓦雷（Chen and Ravallion，2001） 构建的以1993年PPP指数衡量的贫困线标准开始；第二，向联合国开发计划署 （United Nations Development Programme）和世界银行办公室 （World Bank offices）咨询检查各国的贫困线；第三，对国家贫困线标准的重大错误进行校正；第四，利用国内物价指数更新贫困线，不再参照PPP汇率；第五，如果上述四个阶段都是一年一次，那么可以纳入PPP汇率加以改善，每十年至多一次。第一个步骤认可每天1美元贫困线概念的重要性，但必须谨记的是贫困线有一定程度的独断性。第二个步骤强调，专门由来自纽约、华盛顿或日内瓦的专家制定贫困线不合适。每天1美元的贫困线标准不能远离贫穷国家的国家贫困线标准。第三个步骤对于保证国家之间贫困线某种意义的一致性至关重要，防止富裕国家以自身的生活标准来定义贫困线从而高估贫困率。第四个步骤意味着国际贫困线标准尽管与各国贫困线标准不同，但更新的方式一样。这一个机制使得我们可以避免国际商品价格波动 （与国内消费者无关）的可能影响，同时也可以规避在PPP计算中可能出现的错误。PPP通货膨胀率和国内通货膨胀率不一样，但后者更有利于计算贫困线 （Deaton，2001；Tarozzi and Deaton，2009）。安格斯·迪顿强调， “我么必须意识到在一个不能精确测量的世界里，应尽量利用不同的方法测量绝对水平而不是变化量。PPP指数尽管不够完美，然而和用来设定国际贫困线标准的市场汇率比较而言更有优势”（Deaton，2001）。第五个步骤旨在处理争端，一方面不希望让不精确的PPP指数和不合适的价格波动过度影响估计，另一方面，利用PPP指标变化不断更新贫困线计算 （Deaton，2001）。

二、健康的不平等：谁能逃亡？

安格斯·迪顿最近的一本书 《大逃亡：健康、财富以及不平等的起源》 （Deaton，2013），讲述了250年以来，世界上的一些地方如何开始发展，并由此开启了当今的全球不平等：财富的不平等以及健康的不平等。250年以来，尽管很多人从饥荒和疾病中逃离出来了，但出现了人和人之间、国家和国家之间的不平等。如果说上面的内容是有关财富不平等的研究，那么下面是有关健康不平等的研究。

（一）健康的进步与健康不平等

安格斯·迪顿写到，“当一个人没有足够长的生命去体验生活，生命中的种种乐趣也就变得没有意义了” （Cutler David； Deaton Angus； Lleras-Muney Adriana，2006）。减少婴儿死亡率、增加预期寿命、活得更健康，是人类的重要福利。从10万年前人类的诞生到大约纪元前1万年第一次农业革命，世界上的总人口大约只有400万，当时人们出生时的预期寿命大约只有25年，在罗马帝国时期这个数字有了一点点进步。即使是到了1700年，英格兰——即荷兰之后世界上最富裕的国家——出生预期寿命也只有37岁。到了18世纪，死亡率开始下降，在英格兰和威尔士，死亡率的下降大致开始于18世纪中叶。到1820年，英格兰的出生预期寿命达到41岁，比上个世纪增加了6岁。1820—1870年，第一次工业革命时期，预期寿命大致稳定在41岁。1870年以后，死亡率开始了和第一次一样连续但速度更快的第二次下降。到20世纪初，英格兰的预期寿命增加到了50岁，而现在大约是77岁。除了时间上略有不同，所有发达国家的预期寿命几乎都经历了这样一个类似的过程。在美国，死亡率下降出现于1790年左右，总体上下降的模式也和前述类似。美国的出生预期寿命从1900年的47岁上升到了今天的78岁。

与安格斯·迪顿不同，大多数学者关注的是好消息：死亡率下降意味着人类作为一个整体健康水平都上升了。然而，安格斯·迪顿强调，在接近90年代的时候，包含健康和收入的混合福利测量表明，健康的不平等程度是在加强的。在很多国家，收入与健康之间仍然存在着正向关系——在一个给定国家内，低收入人群的寿命比高收入人群低。1980年，收入分布在最低5%的美国人，他们所有年龄阶段人的预期寿命比收入最高的5%的人低25%。2002年美国黑人的平均寿命比白人低5.4年。

死亡率随着时间在下降，不同国家死亡率的不平等以及同一国家内不同种族死亡率的不平等——这种“健康不平等”——正是安格斯·迪顿研究的重要主题。

健康的不平等性是怎么产生的呢？简而言之，用安格斯·迪顿的话来说，健康的进步导致了健康的不平等①安格斯·迪顿写道，“如今的生活比过去任何时候都好。人们更富裕，极穷之人更少。寿命增长，父母目睹四分之一的子女死亡已不再是常事。然而，还有数百万人经历着贫穷与早逝。世界太不公，不平等却常是进步的结果”（Deaton，A.2013）。。安格斯·迪顿分析了多种因素的影响。先看营养水平的提高。营养水平更高，就更容易抵抗细菌灾害，英国医生和人口统计学家托马斯·麦肯（Thomas McKeown）第一个论述了营养在提高健康水平中的重要性。罗伯特·福格通过对农业产出和日记调查的分析发现，18世纪中叶人们在热量摄取上有巨大增长，增长超过了1/3，而这期间欧洲人身高增长了10cm 甚至更多 （Fogel，1994）。福格 （Fogel，1997）论证，从18世纪后期到19世纪后期，几乎所有的死亡率下降都归因于营养的提升。Barker（1990）的 “婴儿起源”说谈到，在营养不良的条件下，发育中的婴儿会不同程度地压缩在生命周期后阶段使用的功能，以此最大化生育繁殖阶段的存活概率。这对现代人口的影响是，几十年前好的营养摄入的影响在今天才能体现出来。成人健康与出生体重的稳健性关系支持了婴儿起源理论。另一个支持是，在二战后期饥荒中存活下来的孩子，当他们50岁时，患冠心病的风险概率更高。这里隐含的一个重大问题是，富人或者特殊阶层获取营养的能力比穷人更强，由此，社会的营养水平越高，营养水平的差距，进而由此导致的健康水平的差距也会越大 （由婴儿起源说来看，还有可能导致健康不平等的代际传递）。再看公共卫生水平的提高。宏观公共卫生包括一些大的公共项目：过滤和氯化消毒水的供应，卫生系统的建立，巴氏消毒牛奶，以及大规模疫苗接种行动。微观公共卫生是由公共部门鼓励，个人做出的改变，包括使用高温消毒水瓶和牛奶，防止食物被昆虫叮咬，勤洗手，保持房间通风，及时带孩子接种疫苗，等等。1854年约翰·斯诺 （John Snow）比较了由两个不同水公司供水的家庭的霍乱死亡率，这两个水公司一个循环利用人类废物，而另一个不是。他后来得到的结论是，霍乱病是由水引起的，它的传播可以通过提供干净水来制止。1848—1854年，美国每10万人中有214人死亡，到1970年这些病在美国基本消失。卡特勒和米勒 （Cutler and Miller，2005）的估计表明，单单水的净化就可以解释在20世纪前三分之一时期美国死亡率下降的一半。这里的问题是，谁更有可能获得更好的公共卫生资源呢？如果人群中不同等级、种族的人获取公共卫生的能力或者价格不相同，健康不平等的差距也会由于公共卫生的改善而加大。最后，医学技术的进步，比如疫苗和医疗技术的发明也会导致健康的不平等。中国早在10世纪就有了用人痘接种抵抗天花的技术。人痘接种经土耳其传到欧洲，18世纪早期由非洲奴隶传到美国殖民地。华盛顿令他的整个军队都进行了接种。从19世纪后期开始，出现了许多新的疫苗，包括狂犬病疫苗（1885），瘟疫疫苗 （1897）等。但无论是对中国、土耳其还是美国的跟踪研究都表明，不同经济、政治状况的人获取疫苗的能力不同，由此也产生了健康的不平等。再比如疾病治疗方法的发展也会导致健康的不平等。1930年至1940年发展的抗生素，掀起了医疗方法的第一波浪潮。磺胺类药物和青霉素是那个时代的明星药物。到1960年，传染性疾病死亡率下降到和当今差不多的水平。显然，不同的人获取医疗资源的能力也各不相同，医疗技术越是发展，如果医疗是促进健康的，健康的不平等性就会越大 （Anne Case， Deaton， Angus， 2005； Cutler， David； Deaton，Angus； Lleras-Muney， Adriana， 2006）。

在安格斯·迪顿看来，即使营养、卫生条件、医疗技术的平均水平取得再大的进步，在疾病以及死亡的逃亡竞赛中，社会的教育以及卫生公共资源的分配制度可能反而会成为一些人无法逾越的壕沟。

（二）健康不平等的测度：健康梯度

由上面的分析来看，我们不能只是关注一个社会的营养、卫生条件、医疗技术的平均水平有了多大的进步，还要关注由此带来的健康不平等有多大以及如何消除这种不平等。

在过去的160年里，领先国家或地区的预期寿命平均每年增加了3个月 （Oeppen and Vaupel，2002），如果这个趋势继续，领先国家的预期寿命将在本世纪中达到100岁。然而，知识、科学、技术的变化会加剧健康水平的不平等。在富裕和贫困国家之间，健康源自制度因素和政府施行新技术的意愿，这两者都不是收入增长自动产生的。似乎没有理由怀疑卫生医疗的知识和技术进步速度会减缓。有钱人已经准备好了为延长寿命支付更多，寿命更长的人也准备好了为治疗疾病支付更多。启蒙时期之前，英国贵族和平民之间的健康水平没有差异，但在之后开始出现，因此平均预期寿命和贫富之间的预期寿命差距都在增加。

由此，安格斯·迪顿提出了健康梯度 （healthgradient）这个概念来衡量由于教育进步、卫生条件进步等引发的健康水平在不同人群中的差距。安格斯·迪顿预测，新知识、新治疗方法的产生将使得健康梯度更加陡峭，即不同教育水平、不同社会阶层之间的健康梯度会因为各种教育、卫生指标进步而扩大。国家之间的健康梯度也可能因为全球化而更大。

在一篇文章中 （Cutler， David； Deaton， Angus；Lleras-Muney，Adriana，2006），安格斯·迪顿汇报了两个地区健康梯度的比较，一个是在拉贾斯坦农村的乌代布尔区，一个是靠近开普敦的卡雅利沙的小屋乡。安格斯·迪顿检验了 “有钱人更健康”的假设，结果表明，经济条件更好的南非在某些方面更健康，但在另一些方面不是，所以自我健康评价并不高。南非人收入更高，但获得卫生资源和食物的难度更大。安格斯·迪顿进一步研究了卫生条件对健康梯度的影响。在所有的回归中，无论是印度还是南非，卫生条件变量对健康梯度都有显著的负向作用。安格斯·迪顿发现，卫生条件变量对健康梯度的影响并没有被社会经济地位的任何一个变量消除掉，这说明没有证据表明社会教育水平更高就能减少社会的健康梯度（Deaton，Angus，2003）。这里的根本原因显而易见，但常常被政策制定者忽略：一个社会经济变量或者教育变量平均值的进步对于消除不平等是没有意义的。安格斯·迪顿举例说，在印度，如果一个成人1天没进食，长时间担忧或焦虑的概率就增加10%，如果一个小孩一顿没进食，这个概率就增加15%！这个数据说明，尽管全国的经济在增长，如果不能获取食物的人群的比例没有减少，一个社会的健康梯度只会更大。

一国之内或国家之间过大的健康梯度值得政策制定者反思。安格斯·迪顿提出， “提升平等性，让每个人都能获得解救生命的新技术，而不是追求平均值的进步，才是公共政策的合理目标”（Deaton，2003）。

三、总结

安格斯·迪顿的研究中反复强调的一个主题是，进步带来了不平等。7000到10000万年前，人类过渡到农耕时代，虽然可以收获更多的食物，但也带来了由自由狩猎采集制度转变为等级制度产生的不平等；全球化时代产生的新药物和疗法，拯救了很多人的性命，但是，这些人多为可以支付医疗费用的人，由此健康梯度在健康进步中拉大了。安格斯·迪顿批评按照帕累托标准制定公共政策。帕累托标准倡导的原则是，如果在没有人境况变得更坏的情况下，有人境况更好了，那么整体就变好了，由此平均值的增长就是有意义的。安格斯·迪顿提出，当不平等是进步的附带品时，不能只关注平均增速，“这个平均增速只是成功者的平均增速”（Deaton，2003），公共政策的合理目标是提升平等性。

安格斯·迪顿有关财富的不平等以及健康的不平等的大多数研究有着深刻的洞察，并为测量贫困以及健康不平等做出了开创性的贡献，对于公共政策制定产生了并还将产生重要影响。

不过，对于解释和解决中国的财富不平等问题、健康不平等问题，还需要中国的经济学工作进行踏实的研究，力争获得在全球贫困研究以及健康不平等研究中的制度性话语权。