甲状腺癌颈淋巴清扫术并发乳糜瘘的防治

林秀安，　刘　畅

作者单位： 350014　福建　福州，福建省肿瘤医院　头颈外科

第一作者： 林秀安，男，副主任医师，长期从事头颈肿瘤临床及科研工作，E-mail:lxafjth@126.com

甲状腺癌颈淋巴清扫术并发乳糜瘘的防治

林秀安，刘畅

作者单位： 350014福建福州，福建省肿瘤医院头颈外科

第一作者： 林秀安，男，副主任医师，长期从事头颈肿瘤临床及科研工作，E-mail:lxafjth@126.com

【摘要】目的探讨分析甲状腺癌颈淋巴清扫术后并发乳糜瘘的防治方法。方法对2010年1月至2014年12月间行甲状腺癌颈清术术后并发乳糜瘘的35例患者的临床资料进行回顾性分析。结果甲状腺癌颈清术后并发乳糜瘘发生率为3.22%， 27例发生在左侧，占77.14%。15例采用保守治疗，20例手术治疗。保守治疗组治愈所需时间为6～20 d，平均11.2 d；直接手术组为3～7 d，平均5.3 d，均治愈。结论乳糜瘘多发生在左侧，与解剖因素有关。术中仔细操作、及时发现瘘口是预防乳糜瘘发生的关键。大量乳糜瘘(日引流量大于500 ml)或经保守治疗无效者以手术治疗为宜，利用周围肌肉填塞加固，可取得良好效果。

【关键词】甲状腺癌；颈淋巴清扫术；乳糜瘘；术后并发症；防治

The prevention and cure of chylous after neck dissection in thyroid carcinomaLINXiu’an,LIUChang.(DepartmentofHeadandNeckSurgery，FujianProvinceCancerHospital，Fuzhou350014，China)

Correspondingauthor:LINXiuan，E-mail:lxafjth@126.com

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical analysis and management of chylous after neck dissection in thyroid carcinoma．MethodsRetrospective analysis of 35 cases chylous after neck disseetion in thyroid carcinoma from January 2010 to December 2014 in our hospitul were analyzed retrospectively．ResultsThe incidence of chylous leakage after dissection neck lymph nodes during thyroid cancer surgery is about 3.22%, including 27 cases on the left lateral(77.14%), 15 cases recovered under conservative treatment, 20 cases recovered by operation. ConclusionThe high incidence of chylous leakage on the left lateral is related to anatomical factors. Spot chylous fistulae in operation is the key to prevent the complication. Operation is appropriate in case of massive leakage(>500 ml per day) or failure in 1-week conservative treatment. Success rates could be increased by placing peripheral muscle on fistulae.

Keywords：thyroid carcinoma;neck dissection;chylous;postoperative complication;prevention and cure

乳糜瘘是甲状腺癌颈淋巴清除术中的并发症之一，发生率为1%～2%[1]，也有报道高达8.3%[2]。我院自2010年1月至2014年12月间共行甲状腺癌颈清术1 086例，其中并发术后乳糜瘘35例，发生率3.22%。本文结合临床病例，对甲状腺癌颈清术后乳糜瘘的发生原因、临床表现及预防和处理进行探讨分析。

1资料与方法

1.1一般资料35例乳糜瘘中男性6例，女性29例；年龄21～65岁，平均年龄43.6岁。左侧发生27例，右侧发生8例。甲状腺乳头状腺癌34例，滤泡状癌1例。35例均有淋巴结转移，其中22例为双侧淋巴结转移。2例行经典根治术式，33例行功能性颈清术。20例最大日引流量小于500 ml，其中200～300 ml者有11例；15例最大日引流量大于500 ml，其中2例日引流量最高时达1 200 ml。术前均未行放射治疗。

1.2治疗方法本组35例分别采用保守治疗或手术治疗。对于乳糜液日丢失量在500 ml以内者，采用保守疗法，具体为：禁食、持续低负压引流(-5kPa)加局部压迫。对于乳糜液日丢失量在500 ml以上或乳糜液日丢失量在500 ml以内但经保守治疗1周后无效者采用手术治疗，具体为：拆开颈部缝线、寻找瘘口，给予贯穿缝扎，并利用周围肌肉组织填塞加固。

2结果

本组35例乳糜瘘均治愈(以颈部日引流量少于20ml时拔除引流管且皮下无积液视为治愈)。乳糜液日引流量小于500 ml的20例中15例经保守疗法治愈，1例因采用负压引流后引流量骤增改为手术治疗，另4例因保守治疗1周后日引流量未见明显减少而改为手术治疗。15例乳糜液日丢失量在500 ml以上者经手术治疗，均一次性修复成功，未出现膈神经、迷走神经、交感神经等重要结构的损伤，术后当天即可进低脂饮食。

自发现乳糜瘘至治愈的时间：保守治疗组(包括保守治疗无效改为手术的病例)为6～20 d，平均11.2 d；直接手术组为3～7 d，平均5.3 d。

观察中还发现，甲状腺癌伴双侧颈淋巴结转移，尤其是Ⅳ区淋巴结转移数目较多、体积较大的病例，乳糜瘘发生率明显增高。本组35例中此类患者共22例，占62.86%。

3讨论

3.1甲状腺癌颈清术后乳糜瘘的发生原因胸导管或右淋巴导管于颈根部注入静脉系统，大部分注入静脉角，小部分注入颈内静脉或锁骨下静脉。因此在清扫颈Ⅳ区淋巴结时，一旦损伤胸导管或右淋巴导管的主干或分支，且术中又未能及时发现和处理，术后就可能产生乳糜瘘。由于胸导管较右淋巴导管粗大且分支也较多，故左侧发生乳糜瘘的机会远高于右侧。本组左侧27例(77.14%)明显多于右侧。因此行左侧颈清术时，应特别警惕乳糜瘘的发生。回顾本组病例，甲状腺癌伴双侧颈淋巴结转移，尤其是Ⅳ区淋巴结转移数目较多且体积较大的病例，乳糜瘘发生率明显增高。本组此类患者共22例，占62.86%，与这些病例的淋巴管分支数目增多甚至呈网状，管壁增粗迂曲密切相关。

3.2甲状腺癌颈清术中乳糜瘘的预防在静脉角处行淋巴结清扫时建议尽量采用逐一钳夹断扎的传统方法，由于淋巴管管壁菲薄，过多的使用电凝和超声刀将增加乳糜瘘的发生率[3]。若转移淋巴结与胸导管或右淋巴导管无粘连，则无需将其主干断扎，而仅断扎分支即可，这样可保持淋巴回流通畅，降低淋巴管内压力，减少乳糜瘘的发生。术中若发现胸导管主干损伤，由于其管壁菲薄质脆，故不宜缝合修补，而应将其解剖并于裂口的远近两端分别贯穿缝扎，否则一旦进食后胸导管内压力增高，缝合修补处重新裂开致乳糜瘘。术毕应再次仔细观察静脉角处，用纱布反复拭干，麻醉加压通气增大胸腔压力可发现较小的淋巴管损伤，并及时予结扎或缝扎瘘口，必要时填塞周围肌肉组织加固[4]。

3.3甲状腺癌颈清术后乳糜瘘的诊断乳糜瘘的诊断并不难。颈部日引流量随着进食逐渐增加，个别患者因胸导管主干受损，手术当天引流量即可超过500 ml，引流液色淡红或淡黄清亮，或呈乳白色，即可诊断。必要时苏丹Ⅲ试验鉴别。本组病例中，日引流量低于500 ml者20例，其中每日200～300 ml者有11例；高于500 ml者15例，其中2例日引流量最高时达1 200 ml。引流液性状起初均清亮，部分患者进高脂饮食后转为乳白色，经禁食后复变为清亮。因诊断明确，故未行苏丹Ⅲ试验。

3.4甲状腺癌颈清术后乳糜瘘的治疗乳糜瘘的治疗分保守治疗和手术治疗。国内学者[5]将乳糜瘘分为轻、中、重度，引流量50～200 ml/d为轻度，200～500 ml/d为中度，500 ml/d以上为重度。一般认为轻、中度可保守治疗，重度则需手术治疗，保守治疗无效或引流超过500 ml/d，尤其是引流量达2 000 ml/d以上时应尽早手术[6]。本组有15例日引流量小于500 ml者采用保守疗法治愈。有学者提出利用负压引流(-50 kPa～-30 kPa)[7]、生长抑素静滴[8]、医用生物胶封堵乳糜瘘[9]等方法。本文1例采用负压引流后致引流量骤增而改为手术治疗，术中探查见引流管侧孔与胸导管裂口位置相近，推测为引流量骤增的主要原因，此后放弃该法，因经验少不加评价。患者禁食2～3天后常出现低蛋白血症，适量补充人体白蛋白能减轻瘘口周围组织水肿，促进肉芽生长，加快瘘口闭合。笔者近两年来对保守治疗的禁食患者，于禁食第2天起常规输注人体白蛋白10 g/d，部分患者3～5天后引流量明显减少，效果显著。对于引流不畅，引流管口渗液的患者，应及时重新置管，引流管末端远离静脉角，避免侧孔与瘘口靠近，此法亦常可奏效。若经积极保守治疗1周后颈部引流量仍未减少，甚至不减反增，则临床与基础研究应及时改为手术治疗，本组共有4例患者出现此种情况，均改为手术治疗。

本组手术治疗15例日最大引流量超过500 ml者及5例因保守治疗无效患者。创面经充分清洗后，均于静脉角处寻见明显淋巴液漏出点，其中14例只有单个漏出点，另6例有2～3个漏出点。对于单个漏出点病例，以粗丝线贯穿缝扎多能止漏；对于有多个漏出点的病例，除贯穿缝扎外，尚于颈总动脉内侧解剖出胸导管主干将其结扎。因多数病例颈清术后多天创面肉芽水肿质脆，为确保一次性手术成功，本组手术病例均采用瘘口周围肌肉组织填塞加固。笔者通过不断的临床实践总结出：术中常规保留肩胛舌骨肌，术毕一旦发现乳糜瘘，瘘口处理后再将肩胛舌骨肌舌骨端填塞于静脉角处加固，使术后再发生乳糜瘘的机率大大降低。其中2例因病期较晚，上述肌肉均已于颈清术中切除，游离前斜角肌覆盖瘘口，亦取得满意效果。

参考文献：

[1]Prabhu V, Passant C. Left-sided neck dissection and chylothorax: a rare complication and its management[J]. J Laryngol Otol, 2012, 126(6): 648-650.

[2]Roh JL, Kim DH, Park CI. Prospective identification of chyle leakage in patients undergoing lateral neck dissection for metastatic thyroid cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2008, 15(2): 424-429.

[3]魏涛，张国勇，张明，等．超声刀颈淋巴结清扫术后乳糜瘘[J]．中国普外基础与临床杂志，2011，18(4)：411-413．

[4]孙韶龙，高峰，吴鑫，等．甲状腺癌颈廓清术后乳糜瘘的治疗体会[J]．现代肿瘤医学，2014，22(9)：2056-2057．

[5]唐亿华，刘学明，罗文政．颈部淋巴结清扫术后乳糜瘘的预防及处理[J]．现代肿瘤医学，2005，13(1)：86-87．

[6]Campisi CC, Boccardo F, Piazza C, et al. Evolution of chylous fistula management after neck dissection[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2013, 21(2): 150-156.

[7]刘方舟，虞同华，赵卫平，等．生长抑素对颈淋巴结清扫术后乳糜漏的疗效观察[J]．中国肿瘤外科杂志，2013，5(2):84-86.

[8]李伟汉，张浩，刘平贤，等．奥曲肽在甲状腺癌根治术后乳糜瘘治疗中的应用[J]．医师进修杂志，2005，28(6)：36-37．

[9]吴晶，曹健，姚宏，等．医用生物胶黏合封堵乳糜瘘10例的临床效果观察[J]．现代生物医学进展，2014，14(34)：6700-6703．

[收稿日期：2013-04-13][本文编辑：李庆]

文章编号：1674-4136(2015)05-0299-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.007