穴位注射致皮肤软组织结核分枝杆菌感染11例临床报告

2015-01-21 20:12曹烨宋言峥钱雪琴邓桂林朱益军陈辉李洪伟王培
中国防痨杂志 2015年9期
关键词:窦道抗结核脓肿

曹烨 宋言峥 钱雪琴 邓桂林 朱益军 陈辉 李洪伟 王培



·短篇论著·

穴位注射致皮肤软组织结核分枝杆菌感染11例临床报告

曹烨 宋言峥 钱雪琴 邓桂林 朱益军 陈辉 李洪伟 王培

结核分枝杆菌(Mtb)可侵犯全身各组织器官,导致相应组织器官的结核病,但以肺结核最为多见。近年来,由非结核分枝杆菌(NTM)引起的医院感染事件屡见报道[1],但病原菌为结核分枝杆菌皮肤软组织院内感染罕有报道。我院2011年2月至2012年12月之间共收治11例经穴位注射治疗感染结核分枝杆菌患者,现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

本组共11例患者,男6例,女5例,来院诊治前均在同一诊所,有穴位注射治疗史。年龄28~56岁,平均年龄(44.5±9.9)岁,潜伏时间15~90 d,平均时间(40.6±23.3)d。

二、临床表现

所有患者均以穴位注射局部感染为主,其中臀部5例,膝关节3例,腰背部1例,肘关节1例,颈项部1例。其中1例患者臀部先后出现4处病灶,前后经3次手术清除病灶。11例患者共计19处病灶。发病早期多表现为局部硬块,有压痛,肤色基本正常,后期脓肿或窦道形成,久治不愈或反复发作,普通抗生素治疗无效。6例患者有午后或夜间低热、盗汗和乏力等全身症状。

三、实验室检查

10例患者白细胞计数及分类均正常,1例患者因合并细菌感染而白细胞计数及中性粒细胞比率增高(白细胞计数 12.3×109/L,中性粒细胞比率75.5%)。8例患者出现血红细胞沉降率增快(31~68 mm/h)。6例患者结核抗体阳性。所有患者HIV抗体阴性,且既往无结核病病史。

四、 特殊检查

1.B超检查:病灶多表现为皮下组织低回声,组织层次不清,部分累及肌层,内部回声不均,透声较差,有时伴有强回声。1例患者有窦道形成。

2.病理学检查:11例患者19处病灶标本均行病理学检查。9例患者16处病灶标本肉眼观可见黄白色脓液,部分呈干酪样,较黏稠。2例病变位于膝关节的患者3处病灶见暗红色坏死组织,脓肿较小。所有患者手术标本镜下均见上皮样肉芽肿及多核巨细胞形成,以及灶状凝固性坏死或片状干酪样坏死,抗酸染色检查阳性。2例膝关节病变患者3处病灶可见炎细胞浸润,小血管增生。

3.微生物学检查:9例患者脓液抗酸杆菌涂片阳性。4例患者脓液培养出结核分枝杆菌复合群(改良罗氏法),分枝杆菌菌型甘露糖结合蛋白(MBP)64 抗原阳性(免疫胶体金法)。药物敏感性试验显示3例患者对链霉素(S)、异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)均敏感,1例患者对S、R敏感,对H、E耐药。4例患者脓液培养阳性的菌株经荧光定量PCR法检测确定为人型结核分枝杆菌,并经可变数目串联重复序列(VNTR)基因分型检测为相同基因型。

结 果

一、 治疗及转归

1.药物治疗:所有患者术前均经验性应用阿米卡星(Am)、左氧氟沙星(Lfx)、利福平(R)、异烟肼(H)、乙胺丁醇(E)联合抗结核治疗3~4周以上(阿米卡星 0.4 g 静脉滴注 1次/d;左氧氟沙星 0.5 g 静脉滴注 1次/d;利福平 0.45 g 静脉滴注 1次/d;异烟肼 0.3 g 静脉滴注 1次/d;乙胺丁醇 0.75 g 口服 1次/d),合并感染者予以头孢替安抗感染治疗。术后根据药物敏感性试验结果选择敏感药物继续抗结核治疗(利福平 0.45 g 静脉滴注 1次/d;异烟肼 0.3 g 静脉滴注 1次/d;乙胺丁醇 0.75 g 口服 1次/d;吡嗪酰胺 0.5 g 口服3次/d),总疗程12~18个月。

2.外科处理:8例(16处病灶)患者采取病灶清除术,伴窦道形成者,同时予以扩创,术后加强换药引流。窦道较深者,待分泌物干净后置入胶原蛋白海绵,以促进愈合。1例(处)患者采用病灶切除,切口愈合。1例(处)患者采用切开引流,术后换药后愈合。1例(处)患者病灶较小且比较表浅,有破溃口,经换药清创后治愈。

二、随访

所有患者经药物治疗及外科处理后病灶均愈合,发热、盗汗、乏力等全身症状消失。定期门诊B超随访12个月未见局部脓肿复发。

讨 论

1. 疫情性质:本组患者均来源于同一诊所,行穴位注射治疗,病灶均为局部注射部位,具有一定的流行病学特征。根据当地卫生行政部门的流行病调查及采样,查明病原菌为人型结核分枝杆菌,综合判定这是一起中医穴位注射引起结核分枝杆菌感染的群体性医院感染事件。

2.感染途径与处理:结核病的发病分为原发性和继发性两种,感染途径分为呼吸道传染、消化道传染,以及其他传染,即偶可通过破损的皮肤、黏膜和生殖器官等接触传染。本组报道的11例局部软组织结核的感染途径应是第三种途径。局部软组织受结核分枝杆菌感染后,是否发病,与受感染菌的数量、毒力、机体的非特异性及特异性抵抗力高低有关。近年来,结核病的发病率目前呈上升趋势[2],但局部穴位注射引起的结核分枝杆菌感染少见,临床上容易误诊和误治。结核分枝杆菌引起的软组织感染,病情进展缓慢,大多有低热、盗汗和乏力等全身症状,一般抗生素治疗无效。临床上在遇到此类患者时可先行脓肿穿刺,行微生物检查以尽早明确诊断。

3.与非结核分枝杆菌感染的鉴别:非结核分枝杆菌广泛存在于自然环境,可经空气、水及皮肤黏膜伤口等途径传播[3]。近年非结核分枝杆菌引起的软组织感染临床上报道较多, Liao等[4]报道了63例皮肤软组织非结核分枝杆菌感染患者。张志谦和刘彦通[5]报道了经臀部肌内注射导致25例臀部龟分枝杆菌感染患者。黄金生等[6]则报道了59例因肌内注射导致的偶发分枝杆菌皮肤软组织感染的患者。因其局部临床症状和体征与结核分枝杆菌感染类似,很容易引起误诊。本组11例患者在发病的初期就运用了左氧氟沙星和阿米卡星等治疗非结核分枝杆菌的药物,直到我们用菌种鉴定确定为结核分枝杆菌的感染,才更换治疗方案。因为这类患者来我院时已经超过6个月,所以我们的治疗方案是按照肺结核的复治方案制定的。因非结核分枝杆菌对多数一线抗结核药物天然耐药,故治疗上用药与结核分枝杆菌感染明显不同,多数选用大环内酯类药物及左氧氟沙星、阿米卡星等抗生素类药物联合一、二种抗结核药物治疗。

4.大多数软组织结核性脓肿需外科处理:本组中10例患者18处病灶均给予了外科处置,1例单纯换药治疗。在抗结核药物治疗的基础上,选择合适的手术方式大多能取得满意的效果。对于局部脓肿形成且病灶稳定的患者,多采取病灶清除手术,术中仔细探查有无窦道以免遗漏,同时采用过氧化氢、碘伏进行反复冲洗,折叠缝合切口以缩小脓腔,并放置引流管。对于脓肿较大合并感染或急性期表现不能控制者,则采取切开引流术,控制局部炎症,改善全身情况,促进肉芽组织形成达到切口愈合。对于脓肿较小,则采取病灶切除术,术中完整切除脓肿壁。对于窦道形成者,则应该切开扩创。

5.分枝杆菌的菌种鉴定:我院此次收治的11例患者中,4例培养出结核分枝杆菌,其中3例对S、H、R、E均敏感,仅1例对H、E耐药。从抗酸涂片及病理学上无法确定菌型种类,临床上对软组织结核性脓肿的治疗应重视加强菌型鉴定和药敏试验检测,尽早明确结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌,选择敏感药物联合抗结核治疗。值得指出的是,11例患者中虽仅有4例培养出结核分枝杆菌,但是因这些患者均来源于同一诊所,有一定的流行病学特点。所以,笔者认为,其余7例患者应同样是结核分枝杆菌感染。

[1] Chen HY, Chen CY, Huang CT,et al. Skin and soft-tissue infection caused by non-tuberculous mycobacteria in Taiwan,1997-2008. Epidemiol Infect, 2011,139(1):121-129.

[2] 成君,何广学,成诗明,等.中国结核病防治技术策略实施现状及建议.中国防痨杂志,2013,35(10):835-839.

[3] Petrini B.Non-tuberculous mycobacterial infections.Scand J Infect Dis,2006,38(4):246-255.

[4] Liao CH,Lai CC,Ding LW,et al. Skin and soft tissue infection caused by non-tuberculous mycobacteria. Int J Tuberc Lung Dis,2007,11(1):96-102.

[5] 张志谦,刘彦通. 臀部医源性分枝杆菌感染25例.中华医院感染学杂志,2001,11(6):441.

[6] 黄金生,陈平,向高,等. 59例偶发分枝杆菌皮肤感染的外科处理.中华普通外科杂志,2002,11(12):731-733.

(本文编辑:王然 薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.013

201508 复旦大学附属上海市公共卫生临床中心外科(曹烨、宋言峥、朱益军、陈辉、李洪伟、王培),检验科(钱雪琴、邓桂林)

宋言峥,Email:yanzhengsong@163.com

2014-11-25)

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