立法管理结核病传染源刻不容缓

肖和平



·述评·

立法管理结核病传染源刻不容缓

肖和平

近代全球结核病卷土重来始于20世纪的1985年，结核病再次成为严重的公共卫生问题，受到了世界各国的关注。时至今日，在各国政府和结核病专业工作人员的共同努力下，全球结核病防控工作已经取得了令人瞩目的成就，结核病的发病率、患病率和死亡率全线下降，中国政府和结核病专业工作人员为此而做出了巨大的贡献，功不可没。我国结核病发病率年递降率现已达到3.4%/年，明显高于既往的估算值(1.6%/年)；1990—2009年间，我国结核病死亡率每年下降8.6%，死亡率总体下降了近80%；2000—2010年间菌阳肺结核患病率(成人)每年下降5.6%，与1990年相比，总体下降了50%[1]。但是，耐药结核病的流行、流动人口和Mtb与HIV双重感染这三座大山至今仍然压在我们头上。我国现症成人肺结核患者接近500万，感染例数超过5亿。究其原因，实乃结核病传染源作祟。早在2007年12月19日，原卫生部陈竺部长就发出了这样的警告：“中国在防治肺结核方面做得还不够，不应该躺在过去的成就上自满不前。虽然我们防治肺结核的工作已经取得初步成功并得到国际社会的认可，我们仍然必须认识到传染源还未得到有效控制，防治工作的压力非常巨大。”其中重点突出了控制传染源的重要性。

结核病传染源的危害可谓无处不在，医院内、校园内及公共场所内传播等多种传播形式并存。早在1988—1990年，美国迈阿密“杰克逊纪念医院(Jackson Memorial Hospital)”的HIV感染者病房中发生了一起耐多药结核病(MDR-TB)感染的暴发,医护人员对结核菌素皮肤试验的阳转人数大大增加。该事件引起了美国CDC的极大关注，CDC曾派专人协助该院进行调查，流行病学和实验室证据均证实了MDR-TB在HIV感染者病房和诊所的患者间，以及患者与医护人员间的传播，同时也促使CDC对医疗卫生场所预防结核分枝杆菌传播的准则进行了修订[2]。近年来，我国学校结核病集聚性感染事件引起了国家领导人的高度重视，耐药结核病的传播更是让人十分担忧。笔者平时接诊了许多来自其他省市的耐多药甚至是广泛耐药、痰菌持续阳性的肺结核患者，他们未采取任何消毒隔离措施乘坐各种交通工具来到上海。试想这一路上他们会传染多少人，恐难以估量，但其危害性肯定是巨大的。我国2010年的全国结核病流行病学抽样调查提示[1]，对一线抗结核药物的耐药率初治肺结核(36.9%)竟然超过了复治肺结核(35.9%)。上海的研究结果表明，初治肺结核患者中70%以上的任意耐药和60%左右的MDR，以及复治肺结核患者中84%为耐药菌株传播所致[3-5]。上述调查研究数据足以给我们敲响结核病传染源管理存在缺陷的警钟，笔者更是在日常工作中亲身感受到了这一问题的严重性。

曾几何时，印度提出了结核病不住院化学治疗的主张，这一主张在包括我国在内的全世界许多国家得到了推广和应用。可是，印度1993年的研究结果提示，仅约40%的患者完成80%以上的疗程，而超过40%的患者只完成了不到1/2的疗程，1/4的患者在治疗开始后6～36个月检查时仍为菌阳，其中60%～80%的患者对INH 耐药、12%对RFP耐药[6]。今天，印度肺结核患者的绝对例数高居世界榜首，不能不说院外传染源的治疗和管理可能存在一定的缺陷。结核病不住院治疗的本意并非让传染源在院外肆意传播，而现实的情况却远离了当初推行这一主张的本意。眼下即便是住院进行抗结核化学治疗，也不能保证具有传染性的肺结核患者在出院时其传染性已经得到了有效控制。我院肺结核患者平均住院10 d左右，指望在如此短的住院时间内通过有效抗结核化学治疗消除其传染性是难以实现的。一直以来，我们也认为抗结核化学治疗是消除传染源惟一的手段，使得我们放松了对肺结核患者传染期的管理。因为我们的目的不仅是治疗患者，而是要消除其传染性并最终治愈患者，才能控制结核病的流行。为了达到这个目的，国内外采取了众多加强结核病化学治疗管理的措施。例如WHO推出了直接面视下短程化学治疗(directly observed treatment shot-course，DOTS)模式，后来又提出了将第二线抗结核药物也纳入DOTS的范畴之中(DOTS-plus)，以应对耐药结核病的流行，今天的DOTS已经上升到了现代结核病控制策略这样的高度。尽管如此，如何阻止结核病传染源在其传染性未消除前不要感染他人，仅仅依靠加强化学治疗管理还是不够的。1996年，Kenyon 等在新英格兰医学杂志上第一次报道了乘飞机旅行的耐多药结核病患者对接触者所造成的严重危害，震惊了全世界；美国CDC因此在2007年5月针对1例广泛耐药肺结核患者发出了自1963年以来的首次隔离令[7]；我国也有过将外来耐多药肺结核患者进行隔离并专人护送出境的案例(见《新民周刊》2007年第32期黄祺报道：《结核病卷土重来》)。这些都说明了借助法律武器或采取必要的强制性措施来加强结核病传染源管理的必要性。

我国在1989年颁布的《传染病防治法》就将结核病列入法定传染病进行管理；1991年卫生部发布了《结核病防治管理办法》,进一步明确了结核病控制的法制化管理；2004年重新修订的《传染病防治法》正式将肺结核列为乙类传染病管理，2013年《结核病防治管理办法》再度修订并颁布。上述法规有效规范和推动了我国的结核病防治工作。然而，面对严峻的结核病防控形势,尤其是耐多药结核病的流行，仍有必要进一步加强结核病传染源的法制建设。我们清楚地看到，上述法规并没有明确规定如何隔离结核病传染源，以及在其传染性未消除以前如何规范其个人行为和采取相应的有针对性的管理措施。

目前，世界上很多国家都制定了结核病管理的相关法律法规。例如英国和日本对处于结核病传染期的患者管理较为严格，两国立法都规定了这类患者必须强制入院治疗直至其传染性消除[8-9]。美国政府在1993年颁布的《美国结核病控制法》规定：“对患有或疑似结核病患者进行临时的人身限制，直至证明患者不再具有传染性，限制行动才可以终止”；美国的州法律更是要求结核病患者要离开工作岗位，直至证明他们再也没有传染性或者从医学上证明Mtb在其体内已经不存在时，才可允许其回到原工作岗位；同时美国的法律还规定拘留那些虽然不具有传染性，但不愿意或者不能完成整个疗程的患者，及不愿意治疗、但已成为传染者，以及具有耐药性的结核病患者的危险人群，以保护大众人群的健康[7]。上述国家的立法值得我们借鉴。结核病防治立法一定要将结核病传染源的管理落到实处，既有强制性管理措施，又能体现对传染源个体的法律帮助和人文关怀，形成全社会的合力和正能量。最后，笔者呼吁尽快推动结核病传染源的法治管理，通过国家层面的立法和加强管理，治愈每一例能够治愈的肺结核患者、隔离每一例传染源直至其传染性消除，确保结核病传染源及其周围人群的合法权益，为在我国实现最终控制结核病的目标保驾护航。

[1] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告. 中国防痨杂志,2012, 34(8):485-508.

[2] Weinstein JW, Hierholzer WJ. Control of multidrug-resistant tuberculosis. Curr Opin Infect Dis, 1996,(9):276-279.

[3] Zhao M, Li X, Xu P, et al. Transmission of MDR and XDR tuberculosis in Shanghai, China. PLoS One, 2009, 4(2): e4370.

[4] Yang C, Shen X, Peng Y, et al. Transmission ofMycobacteriumtuberculosisin China: A Population-Based Molecular Epidemio-logy Study. Clin Infect Dis, 2015, 61(2):219-227.

[5] Li X, Zhang Y, Shen X, et al. Transmission of drug-resistant tuberculosis among treated patients in Shanghai, China. J Infect Dis, 2007, 195(6):864-869.

[6] Grzybowski S. Drugs are not enough. Failure of short-course chemotherapy in a district in India. Tuber Lung Dis, 1993, 74(3): 145-146.

[7] 陈明亭，弥凤铃，陈诚，等.由两起耐药肺结核事件引发问题的探讨.中国防痨杂志,2008,30(2)：77-79.

[8] 曹艳林，刘久畅，王峰峰，等.借鉴国际结核病防治立法经验，推进我国结核病防治立法.中国防痨杂志，2009，31(2)：61-63.

[9] Ohkado A,Williams G, Ishikawa N,et al.The management for tuberculosis control in Greater London in comparison with that in Osaka City: lessons for improvement of TB control management in Osaka City urban setting. Health Policy, 2005, 73(1):104-123.

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.001

200433，同济大学附属上海市肺科医院结核病临床研究中心 上海市结核病(肺)重点实验室

2015-07-21)