1例紫杉醇脱敏治疗的临床护理体会

杜 娟，叶 兰

(1．四川大学华西第二医院妇科，成都 610041;2．四川省肿瘤医院二门诊血液透析室，成都 610041)

紫杉醇(Taxol，泰素)是从太平洋红豆杉树皮中分离得到的一种四环二萜化合物，是一种广谱、高效、作用机制独特的天然抗癌药物。用于晚期卵巢癌，输卵管癌，乳腺癌、非小细胞癌等的治疗。据文献报道，即使给予预处理药物，也有9%的患者在应用紫杉醇后会发生超敏反应［1］。2014年7月我科借鉴卡铂脱敏治疗方法，用于治疗1例输卵管癌使用紫杉醇经预处理后发生的过敏反应，现报道如下。

1 资料及方法

1．1 病例资料

患者，女性，45岁，因“左侧输卵管高级别浆液性乳头状腺癌Ⅲc期术后18天”，行第一次辅助化疗于2014年6月7日入院。化疗前检查肝功能、肾功能、血常规及心电图等各项指标正常。既往无磺胺类、青霉素类等药物过敏史。检查肿瘤标记物糖类抗原 CA125:987．5U/ml，人附睾蛋白 4(HE4):123．6pmol/l，医师及临床药师共同制定TP(紫杉醇180mg+卡铂450mg)静脉化疗方案。留置PICC(经外周静脉穿刺中心静脉置管)管于左侧贵要静脉。紫杉醇输注前12h、6h分别口服地塞米松片，输注前30min予西咪替丁300mg、苯海拉明50mg、地塞米松注射液10mg，静脉注射预处理。紫杉醇30mg加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注1h，床旁持续心电监护，无不良反应。输注完毕后予剩下紫杉醇150mg加入5%葡萄糖注射液500ml静脉输注。输注约5min后出现双上肢、胸腹壁片状红斑，有痒感，立即调慢滴速，予异丙嗪、葡萄糖酸钙对症处理后红斑逐渐消褪，过敏症状减轻，至此疗程结束未出现其他过敏反应。因有紫杉醇过敏史，医师和临床药师与患者及家属沟通，告知化疗及脱敏治疗可能出现的风险，患者及家属签署脱敏治疗同意书，第二疗程开始行脱敏治疗。

1．2 脱敏治疗方法

脱敏治疗前行预处理，根据患者体表面积为1．47m2，紫杉醇说明书提示常用紫杉醇剂量为135～175mg/m2。此次检查肿瘤标记物糖类抗原CA125:257．7U/ml，人附睾蛋白 4(HE4):465．3pmol/l，医师与临床药师共同制定TP静脉化疗方案(紫杉醇210mg+卡铂450mg)。以色列 Confino-Cohen等报告的卡铂脱敏治疗方案为:取4种浓度卡铂溶液，分别含有1/1 000、1/100、1/10总剂量的卡铂，稀释于5% 葡萄糖溶液150 ml中，总量剩余的部分为第4种浓度。从1/1 000浓度的卡铂溶液开始输注，每种溶液的输入时间＞90 min。若前一浓度的溶液输入顺利，则立即给予下一剂浓度较高的卡铂［2］。我科借鉴前述方法，采用从第2种浓度，即:1/100总剂量的紫杉醇开始进行脱敏治疗，配制紫杉醇2．1mg溶于5%葡萄糖液250ml，输液泵2ml/h静脉滴注，同时严密观察患者生命体征及不良反应，输注15min后患者无不良反应，调整输液泵5ml/h泵入，输注 15min调整为 10ml/h，输注 15min调整为20ml/h，输注15min，在此期间严密观察患者生命体征及自觉症状，无不良反应后重新配制紫杉醇21mg溶于5%葡萄糖液250ml，输液泵5ml/h静脉滴注，输注15min后依次以10ml/h、20ml/h、40ml/h各输注15min。无不良反应后，再重新配制紫杉醇210mg溶于5%葡萄糖液250ml，输液泵10ml/h泵入，输注15min后依次以20ml/h、40ml/h各输注15min，无不良反应，调整为75ml/h将余下药液输注完毕，紫杉醇输入总量约为211．65mg，为了准确实施脱敏治疗方案，方便药液配置，总量超过预定方案剂量1．65mg，符合紫杉醇说明书提示的总量的常用剂量135～175mg/m2。床旁心电监护24h，输注期间专人守护。此后患者经过4次脱敏治疗。

2 结果

脱敏治疗期间及脱敏治疗完成后24h内，患者未发生心慌、胸闷、气促、面色潮红、口唇发绀、大汗、全身麻木等过敏症状，脱敏治疗成功。之后，患者应用紫杉醇未出现以上过敏反应，顺利完成化疗。

3 讨论

3.1 紫杉醇的药理作用机制

紫杉醇是新型抗微管药物，抗癌机制是通过刺激微管的聚合，促进微管双聚体装配成微管，使微管超稳定，最终使细胞增殖停止在有丝分裂期的G2/M期。除了应用在卵巢癌，非小细胞肺癌，乳腺癌等恶性肿瘤以外，还适用于宫颈癌、食管癌、直肠癌、前列腺癌等十几种癌症［3］。紫杉醇说明书提示:不良反应包括骨髓抑制、心律失常、无症状心动过缓、低血压，四肢麻木、刺痛、灼热感，肌肉、关节疼痛，消化道反应，肝脏毒性，水肿，脱发，还有斑丘疹、瘙痒，神志不清、眩晕等。

3．2 紫杉醇的过敏表现及机制

紫杉醇被普遍使用于临床以来，有不少例过敏反应的报道，甚至出现休克、呼吸和心跳停止等危及患者生命的严重反应。过敏反应机制目前还不清楚，可能与抗体IgE参与的I型超敏反应有关，出现过敏反应可能与紫杉醇的溶媒聚氧乙基代蓖麻油(CremophorEL)使肥大细胞去颗粒、诱发组织胺释放、激活补体等有关，还可能与配制的药物浓度、输注速度、过敏史、预处理方法等有关［4］。可能的相关因素有治疗前轻度皮肤过敏病史、呼吸功能障碍、肥胖、饮酒、合并症等。紫杉醇过敏反应发生多数集中在初次使用的患者，80%的患者在用药2～10min左右出现症状，50%左右的患者在用药2～3min就出现症状。还有报道称用药第2次以后出现过敏反应，24h内症状反复出现［5］，也有输注紫杉醇后6h出现严重过敏反应的报道［6］。

3．3 紫杉醇的脱敏治疗方案

预防发生过敏反应包括合理的预处理、有其他药物过敏史者不用或者慎用，开始输注10分钟内严密观察等。紫杉醇是一种广谱、活性强的抗癌药物，特别对于妇科恶性肿瘤有着特殊的疗效，为了缓解过敏反应，可采用脱敏疗法，即剂量由小到大，浓度由低到高，从而提高患者对该药物的耐受性，当再次接触此药时，不再产生过敏现象或过敏现象得以减轻。国外有学者运用脱敏疗法成功完成各种药物的治疗，如Confino-Cohen等运用卡铂进行6h的卡铂脱敏治疗。20例(86．9%)患者，仅1例患者在第一次脱敏治疗中，出现了轻微的风疹样皮疹而终止治疗，余19例均正常，共耐受了80个疗程的脱敏化疗(平均每例患者4．05个疗程)，为使用卡铂化疗的患者，提供了安全、方便、有效的脱敏治疗策略。紫杉醇的脱敏方案国内较少有报道，国外学者如Essayan等［7］报道了应用紫杉醇连续10倍稀释到1:100，000，然后间隔15分钟静脉注射，直到能够耐受实际用量(未稀释的)1ml，最终完成脱敏。日本研究者Yamatoya等［8］报道全剂量注射紫杉醇前低剂量预注射(1mg/100ml/30min)可有效预防过敏反应症状的发生。以上研究显示紫杉醇脱敏治疗在有过严重过敏反应发生后的再次使用可减少过敏反应的发生或者减轻过敏反应症状，具有明显的临床应用价值。但是两份报道病例样本量少，无充分的循证证据证明紫杉醇脱敏试验的临床安全性。本例患者是在静脉滴注紫杉醇1小时后出现过敏反应，可判断其过敏反应是紫杉醇引起。基于Confino-Cohen等报道的卡铂脱敏试验方案，本例患者借鉴卡铂的脱敏方案，运用紫杉醇浓度递增的方法，顺利完成脱敏治疗。

3．4 紫杉醇脱敏治疗的护理

紫杉醇输注前，应详细询问过敏史，并做好患者及家属的心理护理，取得患者及家属的配合。使用紫杉醇前12h、6h进行预处理。备好抢救用物，床旁持续心电监护，做好用药宣教，用药前、中、后监测生命体征，倾听患者主诉，并做好记录。由肿瘤科护士专人守护严格按照脱敏方法，采用浓度递增，输液泵持续泵入。如出现轻度反应如发热、面部潮红、血管性水肿可减慢滴注速度，或暂停紫杉醇输注，改用生理盐水维持静脉通道，严密观察患者生命体征及过敏症状，并通知医师及临床药师，经减慢滴速或暂停药物输注后生命体征平稳，过敏症状减轻，可行再次缓慢滴注紫杉醇溶液，如症状加重或出现胸闷、心慌、全身皮疹、支气管痉挛时应立即停止输注，建立抢救通道立即通知医师，积极配合抢救，停止脱敏治疗。

紫杉醇作为一种新型的化疗药物，临床应用越来越普遍，其过敏反应在临床上也越来越多见，甚至有过敏致过敏性休克危及生命的病例报道。虽然国外已普遍开展紫杉醇脱敏试验，但是其在临床中的应用价值及其临床中实施的时机等诸多问题，缺乏高质量的循证研究，还有待进一步的探讨。

［1］ Feldweg AM，Lee CW，Matulonis UA，et al．Rapid desensitization for hypersensitivity reactions to paclitaxel and docetaxel:a new standard protocol used in 77 successful treatments［J］．Gynecol Oncol，2005，96(3):824-829．

［2］ Confino-Cohen R，Fishman A，Altaras M，et al．Successful carboplatin desensitization in patients with proven carboplatin allergy［J］．Cancer，2005，104(3):640-643．

［3］ 郭光红．流程管理在紫杉醇化疗中的应用［D］．济南:山东大学，2013．

［4］ 蔡 红，王怡鑫，程 凯．使用紫杉醇注射液致过敏反应危险因素分析［J］．中国药房，2014，25(32):3012-3014．

［5］ 张淑玲，李俊玲，刘 洁．应用紫杉醇化疗时过敏反应的预防及护理［J］．中国医药科学，2014，4(16):152-154．

［6］ 黄幼玲，张 丽．1例紫杉醇迟发严重过敏反应患者的护理［J］．实用医药杂志，2013，30(9):847．

［7］ Essayan DM，Kagey-Sobotka A，Colarusso PJ，et al．Successful parenteral desensitization to Paclitaxel［J］．J Allergy Clin Immunol，1996，97(1):42-46．

［8］ Yamatoya Y，Wada Y，Sato S，et al．A case successfully treated by desensitization for paclitaxel-associated hypersensitivity reactions［J］．Gan To Kagaku Ryoho，2007，34(2):271-274．