结肠镜下息肉检出、治疗及质量控制

结肠镜下息肉检出、治疗及质量控制

丁彤胡爱翠胡晓珊张家敏周莹

【关键词】外科手术,结肠镜；息肉；治疗；质量控制

The polyp detection,treatment and quality control of colonoscopy

DINGTong，HUAi-cui，HUXiao-shan，

ZHANGJia-min，ZHOUYing.TheAnorectaldepartment，NanjingMayinglongChineseMedicineHospital，Nanjing210001，China

Correspondingauthor：DINGTong,Email：513999689@qq.com

【Key words】Surgical Procedures,Colonoscopic；Polyps；Therapy；Quality control

作者单位：210001 南京马应龙中医院肛肠科(丁彤、胡晓珊、周莹)，210023 南京，江苏省第二中医院肛肠科(胡爱翠、张家敏)

结肠镜检查及治疗已广泛用于临床，镜下可仔细观察全结肠及末端回肠黏膜，发现息肉并镜下切除可降低结直肠癌的患病风险[1]。对于存在便血、腹泻、腹痛及排便习惯改变等症状或存在患癌风险的无症状人群，首选该检查。掌握结肠镜下息肉检出及治疗对于训练有素的医生并不困难，但如何对照指南进行质量控制提高水平非常重要。本文通过学习2014版美国消化内镜医师协会指南，回顾性分析笔者2009~2014年间相关资料，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

2009年1月至2014年12月第一作者在江苏省第二中医院和南京马应龙中医院期间完成的结肠镜检查患者总计1430例次。经结肠镜图文报告系统数据库检索，患者主诉包括便血或大便潜血阳性510(35.6%)例、结直肠息肉及肿物315(22.0%)例、腹泻或便不成形82(5.7%)例、腹痛40(2.8%)例、不明原因贫血15(1.0%)例、指诊或其他检查发现肿物46(3.2%)例、便秘40(2.8%)例；因家族史及体检筛查者289(20.2%)例，其他93例。本组男性812例，女性618例；年龄19~87(53.4±12.7)岁。

二、方法

1.设备：使用电子结肠镜(Olympus,CF-0260AI型及Fujinon EC-99WM型)，检查前全自动内窥镜清洗消毒(西洁QNX18-II型)准备完成。使用配套设备包括：高频电刀(Olympus,PSC-30型)、一次性活检钳(久虹医疗HY-FB23-2300型)、钛夹钳(Olympus,HX-610-135L型)、圈套器(Olympus,SD-5U-1型)、镜下注射针(Olympus,NM-200-0423型)等。

2.肠道准备：主要采用口服甘露醇(20%甘露醇500毫升)、聚乙二醇4000电解质散(2包)或磷酸钠盐口服溶液(45 ml×2)中的一种，均需分两次服用。分别在检查前一天晚上及检查当日前4小时稀释顿服后大量饮水，约2000~3000毫升，直至排水样便为止，行息肉切除术者禁服甘露醇。如便秘患者或肠道准备欠佳者可配合口服便塞停及清洁灌肠。

3.知情同意：与患者沟通内容包括四个方面风险：检查或治疗可能导致肠壁穿孔及手术修补；存在息肉或病变漏检；息肉镜下治疗后即刻或延迟出血；因使用麻醉或镇静剂所致心肺相关并发症；其他包括可能因并发症需要肠造口及输血等，取得患者签字。

4.麻醉或镇静：需对患者进行麻醉风险评估，高风险者请麻醉科会诊等。使用丙泊酚2.0 mg/kg静脉推注。

5.结肠镜插入及退镜：寻腔进镜，安全插至回盲部，充分结肠充气，充分吸引及肠道清洁后仔细观察肠黏膜变化，不包括组织夹取送检及息肉切除时间，平均退镜时间6~10分钟。

6.诊断及报告的记录：及时准确完备记录包括患者的相关信息；报告中除了完整文字记录检查过程外，还需要有图片记录包括：到达回盲部、可疑病变、活组织检查及镜下治疗前后等；临床诊断；组织病理学结果及随访建议等。

三、结肠镜下息肉切除

1.适应证：带蒂息肉；无蒂或扁平息肉小于2 cm，黏膜下注射生理盐水抬起征(+)；息肉外观分叶，质脆者需先取材明确病理结果后决定。

2.切除方法：(1)镜下1~5 mm息肉，外观浅色，移动度好，无蒂，可用活检钳整块挟除送检；(2)带蒂息肉可用圈套器夹住蒂根部电凝切除，根据蒂部大小可用钛夹封闭；(3)无蒂小于2 cm息肉，可在息肉周围黏膜下注水“抬起”后，用圈套器收紧后电凝切除，残端止血及钛夹封闭；(4)无蒂大于2 cm息肉，如外观<30%肠腔周径，不位于2个肠襻间，可采用黏膜下注射1:300000肾上腺素盐水及靛青染色显露边界后采用黏膜切开刀在距离息肉2 mm外缘分离切开黏膜及黏膜下后分块切除，钛夹封闭。(5)广基扁平息肉如在回盲部近侧或乙状结肠转折处或太大等，镜下治疗无法进行时，仅在明确病理性质后手术切除。

3.病理组织学检查：镜下切除或活检所有组织均需标明位置、数目等送检。患者再次或多次镜下切除治疗，切除标本进一步病理诊断。

4.相关药物使用：检查前一周停用抗血栓或抗血小板凝聚药物，如阿司匹林、波立维(氯吡格雷)。镜下息肉切除术后患者术后三日内预防性使用抗生素。

5.术后观察：治疗后当天注意生命体征、腹部体征、老年患者注意尿量及容量，避免脱水等；对于术中钛夹关闭创面的患者，术后一周拍腹部平片观察钛夹脱落情况；一般治疗患者流质1~2天，对于创面较多或较大者给予禁食1~2天，流质3天。

结果

一、检查及诊断情况

本组1430例，结肠镜到达回盲部的比例为98.2%，进镜时间3~10分钟，退镜时间6~10分钟。操作中镇静剂使用50%~95%，肠道准备满意率90%。

检查未见异常860例(60.2%)；息肉或腺瘤检出379例(26.5%)，结肠癌38例(2.7%)，直肠癌68例(4.7%，其中3例类癌)，结肠黑变病29例(2.0%)，乙状结肠憩室53例(3.7%)，溃疡性结肠炎37例(2.6%)，克罗恩病11例(0.7%)，少见病例包括：家族性腺瘤性息肉病 2例，P-J综合征1例，乙状结肠直肠血管瘤2例，脂肪瘤1例。

二、息肉镜下治疗情况

379例息肉或腺瘤中，直径5 mm以下及5~10 mm者，表面光滑无分叶者在首次肠镜同时予整块切除，直径10~20 mm及20 mm以上者根据息肉外观、是否带蒂、患者肠道准备情况及患者治疗意愿等给予首次肠镜下切除送检或安排再次镜下治疗。镜下切除方法见前述。

病理结果：47例增生性息肉、炎性息肉；332例腺瘤性息肉，共发现腺瘤419枚，病理提示管状腺瘤254枚，绒毛状腺瘤93枚，混合型72枚，其中89枚低级别上皮内瘤变，21枚高级别上皮内瘤变者中再次切除9枚证实为癌变，归入癌诊断，未行后续镜下治疗，转开腹。再次镜下治疗需根据前次治疗检查记录或钛夹标记位置施行。并发症：1例乙状结肠穿孔，行部分结肠切除术，术后病理为乙状结肠腺癌。1例单次切除12个息肉患者治疗当日血便100 ml，当日二次肠镜下钛夹夹闭创面止血，2例镜下治疗7~10天发生迟发性出血，经保守治疗痊愈。

三、按照指南质量控制关键指标完成情况

1.结肠镜检查一般质量控制指标：包括检查前：符合检查适应证、知情同意、患者病史及查体记录、镇静或麻醉使用前风险评估、麻醉药物使用记录、停用抗凝药物及咨询、操作者资质及培训程度；检查中：图文记录、患者麻醉监护、操作中使用静脉药物记录、与麻醉相关副反应及记录；检查后：是否符合离院标准并记录、提供患者治疗后注意事项及迟发性并发症说明、记录不良事件、特殊治疗或病理随访计划指导并记录、患者满意度、给予转诊医生的意见等项目均能完成，但对患者特殊治疗后的随访计划指导的细致程度欠缺。

2.操作规范指标：指南包括要求肠道准备满意率超过85%，到达回盲部比例超过90%，结肠镜到达回盲部后需照片确认显示回盲部标志，如因肠道准备或严重的结肠炎无法完成检查时，需提供照片证明并记录。要求总体息肉检出率超过25%、息肉镜下治疗穿孔发生率低于1:500，出血发生率低于1%等。上述指标在本组病例中均已达到。

讨论

结肠镜检查及治疗已广泛用于临床。镜下可仔细观察全结肠及末端回肠黏膜，发现息肉并切除可降低结直肠癌的患病风险。对于存在便血、腹泻、腹痛及排便习惯改变等症状的患者或存在患癌风险的无症状人群，首选该检查。对照结肠镜检查及治疗质量控制指南，体会如下：

一、根据息肉病理类型及风险提出患者的随访检查间隔时间，避免过度检查和误诊

结肠镜检查除根据症状如便血、长期腹泻、排便习惯改变、腹痛或肛门坠胀及不明原因贫血等需要外[2]，对于采用结肠镜息肉筛查，基于多项循证医学研究及大样本统计分析，美国消化内镜医师协会2014版指南[3]中非常强调结肠镜到达回盲部，肠道准备充分(可清晰观察到大于5 mm息肉)等细致观察的必要前提下，对于年龄≥50岁，无其他结直肠肿瘤危险因素或有一个一级亲属患结直肠癌但确诊时已超过60岁的一般人群的结肠镜筛查，可从50岁开始，每10年一次；如检查中发现有1~2个直径小于10 mm的管状腺瘤，需每5~10年一次；如检查中发现超过三个直径小于10 mm腺瘤，如其中一个腺瘤具备绒毛状病理特征或高度不典型增生或腺瘤超过10 mm，需每3年一次。如超过2 cm无蒂息肉分块切除者，在息肉切除处可能存在残留，因此需要在治疗后3~6月复查结肠镜，再次检查可在1年后，排除同样位置息肉复发或新生息肉。近年来，结直肠无蒂锯齿状腺瘤被认为具有恶变潜能的特殊类型病变[4],需每1~2年随访一次。以此为主要依据和患者沟通随访计划，会大大减少其不必要的心理负担。

二、重视肠道准备方法及评估，减少重复检查

肠道准备充分[2]是指可清楚发现小于5 mm息肉，如准备不满意，可能造成息肉遗漏观察，需一年后再次检查，因此造成的重复检查率应<15%。否则应重新确立肠道准备方法，包括患者教育、泻剂的选择和是否分次服用及饮水量等是否恰当。其中尤其强调泻药分2次服用，指出第二次一半的药量需在当天检查开始前的4~5小时服用。如检查安排在下午的，第二次服药可在同天上午，但检查前2小时禁食禁水，以避免胃内液体潴留造成麻醉时误吸风险。如果检查预约在早上9点，而患者如不愿意在凌晨4点或5点服药而影响睡眠，也可安排在前一天夜间11点后。如肠道准备满意，检查充分则可减少检查次数，减少不必要的花费和痛苦。本组患者满意度在90%，部分严重便秘患者常规准备不满意时需要加用便塞停口服或结合清洁灌肠。检查前可仔细询问患者末次排便是否为水样，是否夹杂粪渣等。

三、息肉检出率、腺瘤检出率和每次结肠镜腺瘤检出率评估是重要的质量控制指标

息肉检出率(polyp detection rate，PDR)是指对结肠镜检查总体息肉检出比例，无需病理学检查参与；腺瘤检出率(adenoma detection rate，ADR)是指在息肉检出率基础上通过病理检查证实为腺瘤的百分比，上述两项指标均为总体百分比，侧重于对结肠镜中心总体质量的评估；而每次结肠镜腺瘤检出率(adenoma per colonoscopy，APC)是指每完成一次结肠镜发现腺瘤的比例，强调检查者之间水平的差异。三者互相关联，各有侧重。而APC评估可能因此增加病理检查费用，需进一步研究此评价指标的性价比。

指南指出[3]：ADR被认为是结肠镜检查中结肠黏膜检查的一个最重要的质量指标。多项大样本研究发现，ADR应超过25%(男性>30%，女性>20%)。如对于结肠镜筛查病例，50岁以上人群，超过25%男性和15%的女性有1枚或1枚以上的腺瘤存在。ADR与结直肠癌的发生率和死亡率密切相关，其提高1%则结直肠癌发生率下降3%，死亡率下降5%。今后，ADR可以基于腺瘤的大小(ADR腺瘤≥1 cm)，位置(ADR为右半结肠还是左半结肠腺瘤)，或息肉组织学等分层分析。

以循证医学证据指导临床，结合中国实际应用指导，提高诊治水准，对结直肠息肉早发现、早诊治，降低结直肠癌的发生。当然有些评价指标还需进一步理解应用于临床评价才具有生命力。

参考文献

[1]Hassan C，Quintero E，Dumonceau JM,et al.Post-polypectomy colonoscopy surveillance:European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE)Guideline.Endoscopy,2013,45:842-851.

[2]金黑鹰,叶辉,吴崑岚，等.结肠镜检查5690例患者的适应证及疾病分布特征.中华胃肠外科杂志,2006,9(3):214-216.

[3]Rex DK，Petrini JL，Baron TH，et al."Quality indicators for colonoscopy." Gastrointest Endosc,2006,63(4 Suppl):S16-28.

[4]邱野,付祥胜,彭燕.结直肠无蒂锯齿状腺瘤内镜下诊断的进展.世界华人消化杂志,2014,22(6):801-806.

(本文编辑：马天翼)

丁彤，胡爱翠，胡晓珊，等.结肠镜下息肉检出、治疗及质量控制[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：546-548.

·病例讨论·

(收稿日期：2015-04-30)

通讯作者：丁彤，Email：513999689@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.22