恶性肠梗阻的诊断与治疗

恶性肠梗阻的诊断与治疗

赵禹博王锡山

作者单位：150086 哈尔滨医科大学附属第二医院 哈尔滨医科大学大肠癌研究所

随着各类肿瘤的发病率及死亡率的不断攀升，由恶性肿瘤而引起的肠道梗阻已经成为公认的由盆腔以及腹部恶性肿瘤而引起的肿瘤晚期并发症之一[1]。国外文献报道，肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%[2-4]。其中，有数据显示在结直肠癌中的发生率为4.4%至24%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%~51%)、结直肠癌(10%~28%)和胃癌(30%~40%)。

由此，恶性肠梗阻(即癌性肠梗阻，malignant bowel obstruction，MBO)的概念已经被广泛认可。MBO一般指由原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，广泛概念包括恶性肿瘤占位直接引起的机械性肠梗阻和肿瘤相关功能性肠梗阻。在临床实践当中，肠梗阻作为门诊，特别是急诊中最常见的疾病之一，应当明确MBO的特点及治疗策略和原则，从而避免误诊的情况发生。

一、恶性肠梗阻分类

MBO最常见的类型为癌性，主要由于肿瘤的侵犯，转移或原发肿瘤造成的机械性肠梗阻，通常与其他原因导致的机械性肠梗阻症状类似，误诊几率较高。此外，非癌性MBO，如肿瘤术后或放化疗后引起肠道粘连、狭窄，小肠扭转，疝等引起的肠梗阻也十分常见，发生率约占MBO的3%~48%[5]。

二、恶性肠梗阻诊断

在MBO的诊断标准上，早已有相关共识：(1)恶性肿瘤既往或现病史；(2)曾行或者未进行手术治疗、放疗或腹腔内灌注化疗；(3)阵发腹痛、腹胀、恶心呕吐等伴随症状，伴或不伴肛门排气或排便；(4)查体可有胃肠型、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音亢进或消失；(5)腹部影像学检查示肠管明显扩张以及腹腔多处液气平面[6]。

明确肿瘤病史为MBO诊断中首要问题，并在确定肿瘤病史后进行肿瘤学相关评估，主要包括：病理组织学类型，分化程度以及基因类型等；临床分期，明确病灶的部位、浸润深度等情况；血清中肿瘤标志物水平检验；梗阻分类、部位以及是否存在多处梗阻。

辅助检查中，立位腹平片为肠梗阻检查最常用方法，其可明确显示肠梗阻征象，如肠管胀气扩张、液气平面等。腹部CT也为首选的影像学诊断方法之一，优势在于可评估肠梗阻部位及梗阻程度，初步明确临床分期，为制订个体化治疗方案临床证据。胃肠道造影，MRI，甚至PET-CT等均可为MBO诊断提供依据。

三、恶性肠梗阻治疗

MBO主要见于晚期恶性肿瘤患者，因此，改善生活质量常常为主要的治疗目的，反而延长生存期变为次要目的。目前，MBO的治疗方式主要包括手术治疗、药物治疗和其他治疗[7]。

(一)手术治疗

主要包括肿瘤根治术(同时解除梗阻并可延长患者生存期)，肿瘤减灭术(减少肿瘤负荷，提高生存质量)，肿瘤姑息手术(肠造瘘术、捷径手术)和纤维黏连松解术。在患者病情允许的情况下，手术治疗仍然为MBO的首选治疗手段，手术治疗要在保证患者生命体征，水电解质平衡以及重要脏器功能的情况下进行。但也有专家指出，目前手术治疗的疗效仍有争议并且国外有报道称，手术治疗可能带来更多不良的并发症[1]。据报道，手术治疗的症状缓解率约42%~85%，并发症的发生率约9%~90%，死亡率约9%~40%，复发率约10%~50%[8-9]。以往学者认为，如术后生存时间大于2个月，可作为肿瘤姑息手术治疗有效的标志之一[10]。手术治疗的术前准备起到关键作用，其中肠道准备一般为口服抗菌药物，口服泻药或多次保留灌肠，充分的肠道准备可降低术后感染的风险，对于急诊肠梗阻而导致不能进行术前准备的患者可一期造口手术，待症状缓解后行二期手术治疗。

(二)药物治疗

主要适用于不能耐受手术，或有明确手术禁忌症的患者，治疗方法以对症治疗为主，包括禁食水，胃肠减压，纠正水电解质平衡和酸碱平衡紊乱，常规应用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌药物治疗和预防感染，保留灌肠。其次，必要时给予严格的肠外营养治疗，以改善患者营养状态。有证据表明，应用奥曲肽减少分泌物和类固醇物质能够有助于解除MBO；抗溃疡药物(如雷尼替丁)同样可以有效减少分泌；5-羟色胺受体拮抗剂同时具有抑制肠道分泌和止吐的作用，可联合化疗使用；异丙嗪具备镇静作用，效果更佳。强阿片类药物是最有效的镇痛药物，对持续性疼痛和阵发性绞痛均有疗效。芬太尼透皮贴剂，或吗啡肌肉注射可用于无法经口用药的患者。除此之外，也可同时治疗原发肿瘤疾病，在身体状况允许条件下，行单药或联合用药的化疗方式。

(三)其他治疗方法

随着内镜技术的发展，近年来越来越多的内镜下治疗MBO的方式得到了广泛的临床应用。

1.肠梗阻支架：肠梗阻支架成为除急诊手术外的另一种选择，不但可以减轻患者症状，同时可将急诊手术延期至一个更安全的时间进行，有效的避免了不必要的风险。此外，对患者而言肠梗阻支架能够降低患者暂时性或永久性造口的风险，能有效的将二期手术减少为一期手术，提高了生活质量[11]。NICE(英国国家临床规范研究院，National Institute of Clinical Excellence)已经将肠梗阻支架列为急诊设备，并应用于急诊处理方法。文献报道其在不全及完全性大肠梗阻中有效率达64%~100%，在包括幽门、十二指肠、空肠等高位梗阻中有效率超过70%[12-13]。

2.肠梗阻导管：通过内镜下对病灶位置进行确定，对狭窄肠管处进行扩张后置入导管，经口或经肛门肠梗阻导管可将肠内容物引流，减轻腹痛和腹胀症状，降低肠壁水肿发生率，同时对出液体量进行较为准确计算，便于维持水电解质平衡，有报道指出经口或经肛门肠梗阻导管的有效率可达80%[14-15]。如患者行手术治疗，术前经导管生理盐水和抗生素可缓解肠梗阻症状，同时还对肠内细菌起到抑制作用，降低感染的发生率[16]。

恶性肠梗阻是晚期恶性肿瘤的常见并发症，是导致患者死亡的常见原因，因此，对MBO患者的明确诊断以及规范的治疗原则变得至关重要。目前，针对MBO患者仍然以尽早明确肠梗阻病因，个体化治疗，提高患者生存质量为主要的目的。

参考文献

[1]Longford E,Scott A,Fradsham S,et al.Malignant bowel obstruction-a systematic literature review and evaluation of current practice.BMJ supportive & palliative care，2015，5(1):119.

[2]Krouse RS.Surgical management malignant bowel obstruction.Surg Oncol Clin N Am,2004,13(3):479-490.

[3]Davis MP,Nouneh C.Modern management of cancer-related intestinal obstruction.Curr Pain Headache Rep，2001，5(3)：257-264.

[4]Roeland E,von Gunten CF.Current concepts in malignant bowel obstruction management.Curr Oncol Rep，2009，11(4)：298-303.

[5]Yu SY，Wang JJ，Wang JW，et al.Consensus of experts on the management of malignant bowel obstruction in patients with advanced cancer.Chinese Journal of Oncology，2007，29(8)：637-640.

[6]Baines M.The pathophysiology and management of malig-nant intestinal obstruction.Oxford:Oxford University Press,1993:311-316.

[7]成红艳,李苏宜.恶性肠梗阻的诊治进展.肿瘤学杂志，2014，08:625-630.

[8]Selby D,Wright F,Stilos K,et al.Room for improvement?A quality of life assessment in patients with malignant bowel obstruction.Palliat Med,2010,24(1):38-45.

[9]刘以举,慕玉莹.经肛门肠梗阻导管在急性梗阻性结直肠癌中的应用.中国医药科学,2013,03(15):193-194.

[10]夏月琴,焦爱民,朱红梅.肿瘤患者伴肠梗阻39例非手术治疗体会.现代肿瘤医学,2012,20(2):390-393.

[11]Lau PW,Lorentz TG.Results of surgery for malignant bowel obstruction in advanced,unresectable,recurrent colorectal cancer.Dis Colon Rectum,1993,36(1):61-64.

[12]Baerlocher MO,Asch MR,Dixon P,et al.Interdisciplinary Canadian guidelines on the use of metalstents in the gastrointestinal tract for oncological indications.Can Assoc Radiol J，2008，59:107-122.

[13]NICE guidelines.Colorectal cancer:The diagnosis and management of colorectal cancer.Available from:URL:http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CSGCCfullguidance.pdf.2015-09-10.

[14]Wu J，Rong DQ，Liu QF，et al.Endoscopic stent implantation combined with neoadjuvant chemotherapy in the treatment of colorectal malignant obstruction.World Chinese Journal of Digestology,2013,21(35)：141-144.

[15]曹峰瑜,吴彪. 经肛型肠梗阻减压管治疗结直肠癌梗阻.世界华人消化杂志,2014,15:2208-2212.

[16]He XH，Mao AW，Fang SM，et al.Application of DSA guided transnasal intestinal tube insertion placement in treatment of malignant form benign lesions intestinal obstruction.Medical Journal of West China，2013，25(10)：1548-1550.

(本文编辑：马天翼)

赵禹博，王锡山.恶性肠梗阻的诊断与治疗[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2015，4(5)：538-539.

·经验交流·

(收稿日期：2015-06-30)

通讯作者：王锡山，Email：wxshan1208@126.com

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.19