自体脂肪隆乳技术

邓 萌， 马桂娥

综 述

自体脂肪隆乳技术

邓 萌， 马桂娥

自体脂肪； 隆乳术； 脂肪移植

自1987年Bircoll首次采用脂肪注射隆乳以来，由于自体脂肪具有来源丰富、取材容易、无免疫排斥等优点，已被大多数学者视为隆乳术良好的填充材料，在临床得到广泛应用[1-2]。将身体局部多余脂肪用于改善乳房形态并增大乳房体积,对患者而言一举两得。尽管如此，对于自体脂肪隆乳可能干扰乳腺癌检测以及如何提高脂肪移植后的体积存留率仍是备受争议的话题。笔者就近年来国内外自体脂肪隆乳术的相关进展综述如下。

1 自体脂肪隆乳术和乳腺癌

1987年，美国整形外科医师协会(ASPS)认为脂肪移植最终存留量的不可预知并且可能对乳腺癌检测造成干扰，因此，禁止将自体脂肪移植到胸部。直到2009年，ASPS才解除了自体脂肪移植隆乳术的禁令，建议谨慎使用。

自体脂肪移植隆乳术后可能发生感染、脂肪液化、脂肪坏死和钙化等并发症，从而可能干扰乳腺癌的诊断，并且移植脂肪潜在的高吸收率可能导致不可预知的手术效果[3]。但目前无证据表明脂肪移植会干扰乳腺癌检测[4-5]，也无报告显示脂肪移植会增加相关恶性肿瘤发生的风险[5]。脂肪移植产生的钙化物质具有独特的与乳腺癌不同的影像特点，随着影像学技术的进步，影像学医师已经可以通过超声、X线和MRI来区分这两种病变。Delay等[6]对一组自体脂肪隆乳术的患者进行了长期的影像学随访，绝大多数患者的影像学表现是正常的，只有少数患者出现脂肪液化及脂肪坏死，且因乳腺癌而切除乳房后接受脂肪移植的患者，其乳腺癌复发率没有增加。有学者指出，脂肪移植隆乳术与巨乳缩小术相比，术后1年形成囊肿或微钙化物质的概率无差异，脂肪移植隆乳术比巨乳缩小术在术后更少需要进行包块的活检[5]。

除了移植脂肪干扰乳腺癌检测的担忧，一些体外和动物模型数据表明，成熟的脂肪细胞和脂肪来源的间充质干细胞有利于乳腺癌增长[7-8]。但在人体内是否存在同样情况，且造成多大影响目前尚无定论。

对于自体脂肪移植术后患者的随访间隔尚未达成共识，随访时间应该取决于患者的年龄和恶变的危险因素。建议40岁以下无危险因素的无症状患者，在40岁之前接受与一般人群相同的临床随访[9]。如果40岁以下患者在脂肪移植后乳房发生明显异常，应该首先进行超声成像检查，在超声、X线以及MRI影像检查不明确的情况下建议进行活检。

最初干扰乳腺癌筛查的担忧似乎有点多余，虽然无前瞻性对照试验，但大部分的研究表明，自体脂肪移植带来的影像学变化能够与乳腺癌的可疑病变相区别。但考虑到后果的严重性，脂肪移植技术不应该用于具有乳腺癌家族史的患者，并且对于BI-RADS三级病变的患者，应考虑附加磁共振成像来进一步评估手术风险。目前，尚无对于自体脂肪移植是否会促进乳腺癌发生的基本科学的共识，尚需进一步通过循证研究来证实自体脂肪移植隆乳的安全性[10]。

2 自体脂肪隆乳基本技术和远期效果

从移植细胞存活的角度而言，供区的选择似乎无关紧要，而通过负压抽吸设备和注射器吸出的脂肪，其细胞存活能力也无差异[11]，尽管较大的脂肪颗粒表现出比较小者成活率低，但使用6 mm吸脂针进行抽吸，可以获得比使用2～4 mm针管存活率更高的脂肪颗粒[12]。由于腺体组织致密难以进行注射，且靠近乳腺导管可能增加感染的风险，因此，一般采用多点、多层次、多隧道、边退针边注射的方式，将移植脂肪注射到皮下、腺体周围、胸大肌前以及胸大肌内。理想情况下，移植的脂肪以多平面和多方向的方式分布在整个乳房的腺体周围组织。

多数学者认为，在一次手术中乳房的最大体积变化为一个罩杯的提升，每次乳房脂肪移植的量取决于患者的自身情况，包括现有乳房、胸廓大小及皮肤弹性[9]。有学者对健康的乳房组织进行脂肪移植，术后1年的平均体积维持率为40%～82%[9，13-14]。Yoshimura等[13]通过三维立体技术，测量乳房术前和术后1年间几个时间点乳房体积的变化，发现大部分体积流失发生在术后的前3个月内，且术后乳房体积对于体质量的变化很敏感，避免了术后体质量减轻，有利于保持乳房体积。有学者以111 ml离心后的脂肪量为界限，发现接受少量移植者相对接受较多量移植者，需要更长的时间来达到乳房体积的最终稳定，并且脂肪的体积存留率更低，而术前受区是否接受过放射治疗或接受过乳房肿瘤切除术、自体脂肪乳房重建术或假体乳房重建术，不会对脂肪体积存留率造成明显影响[14]。

然而，如何纯化才能使移植脂肪具有最大的存留体积，目前尚不清楚。一些学者支持将获取的脂肪组织进行离心，认为离心作为纯化脂肪的方式对脂肪细胞的生存能力无显著影响，并且可以更好地纯化脂肪，可能是获得良好移植后体积存留率的一个先决条件[10,15-16]；而另一些学者则认为，其他方法包括清洗和静置可以获得更好的结果[17-18]。

3 脂肪抽吸和移植的辅助技术

3.1 细胞等辅助的脂肪移植 2006年，K Yoshimura的实验室首先提出富含脂肪来源间充质干细胞的自体脂肪移植(cell assisted lipotransfer, CAL)的概念。方法为先从患者体内抽取少量脂肪分离培养脂肪间充质干细胞(ADSCs)，再与脂肪混合后用于移植填充。随后，该实验室报道了15例采用该技术进行隆乳或乳房再造的临床研究。结果显示，移植2个月后移植脂肪未发生明显的体积流失，移植12个月后的乳房磁共振成像和钼靶检查未发现异常[13]。近年来，也有不少学者[19-20]对该技术进行了报道，绝大多数患者对隆乳效果表示满意。

虽然国内外有不少关于运用CAL进行乳房整形术的成功案例，但是，一些基于基础实验的研究报道表明，将ADSCs用于乳房整形术存在安全隐患[21]。Razmkhah等[22]通过PCR法检测并比较了乳腺癌细胞和ADSCs中相关分子表达量的高低，提出ADSCs通过产生胰岛素样生长因子、肝细胞生长因子、血管内皮生长因子和趋化因子等一系列生长因子和调控分子，促进乳腺肿瘤细胞的生长，保护乳腺肿瘤细胞免受机体免疫机制的清除，为乳腺癌细胞生长的微环境提供了许多有利条件。Zimmerlin等[23]指出，ADSCs可以促进乳腺癌细胞的生长。但与之相反，静脉注射人脂肪来源的间充质干细胞已被证明，能够抑制患有人乳腺癌细胞小鼠肿瘤的生长及肺转移[24]。由此看来，运用脂肪间充质干细胞进行辅助脂肪移植应该慎重，亟待更多的临床实验证据来排除产生疾病的可能性。

富血小板血浆(platelet rich plasma, PRP)最早由Whitman等学者提出，由于PRP包含多种生长因子，与脂肪细胞混合注射可以提高脂肪细胞存活率[25]。Gentile等[26]通过对100例患者进行自体脂肪移植乳房重建术的对照研究，发现脂肪移植1年后，采用PRP联合自体脂肪移植治疗的患者能够保存69%的乳房三维容积，而单纯脂肪移植的对照组患者仅存留39%。

其他类似的方法包括在移植的脂肪中加入血管内皮生长因子(VEGF)或胰岛素，以改善脂肪移植物的存活率，然而这些研究没有取得体积存留率明显优于其他技术的客观评估结果。

3.2 水动力辅助吸脂 获取的脂肪细胞活性和移植后脂肪细胞与受区血液循环的建立是限制自体脂肪移植存活的两个关键因素[27]。为了获得更好的移植效果，许多研究人员试图改进脂肪颗粒获取过程，以减少对于脂肪细胞的损害。

Body-jet水动力辅助吸脂是依赖扇形发射的水流来获取脂肪颗粒辅助吸脂的较新技术，被认为是对脂肪细胞损伤较小的手术方法。使用水动力辅助吸脂系统仅需在吸脂区域注入少量肿胀液，并且可以间歇性向下发射30°的扇形水流，将脂肪细胞从浅筋膜的神经血管结缔组织网格中柔和地冲洗下来，对周围的血管、神经组织损伤较小，能够较大程度地保持脂肪细胞的完整性，减少吸脂对脂肪细胞的机械损伤[28]。与此同时，水动力吸脂机还可以及时回收脱落的脂肪颗粒，缩短手术时间，其喷射水流还可以选择性地分离脂肪组织，采集分子量小且较为细腻的脂肪颗粒，从而提高移植存活率[29]。

Sasaki[28]应用Body-jet水动力吸脂机获取脂肪细胞，经锥虫蓝染色后发现，脂肪细胞在抽取后6～8 h有90%的细胞成活。Yin等[30]的研究表明，使用水动力对脂肪细胞造成更少的损害，并且体内研究还显示更好的移植体积存留率。经水动力系统获取的脂肪细胞的整个过程都处在无菌的密闭系统中，减少了脂肪污染和术后感染的可能性。

3.3 外扩张技术辅助脂肪移植 当采用大量自体脂肪进行隆乳时，由于注入的脂肪造成局部组织压力增加，可能导致静脉流出通道的阻塞，减少毛细血管灌注，从而减少移植后脂肪的存活率。虽然小到中等量的自体脂肪移植隆乳现在广泛使用[6,31]，而Khouri等[32-34]通过采用乳房外扩张器Brava装置，已经研发出成功移植大量自体脂肪的技术，为自体脂肪移植隆乳提供了又一有益的方法补充。

理论上采用一个足够大的具备充足血管网络的自体“支架”作为生物反应器来承载移植物是增大乳房体积最理想的方式[13]。乳房外扩张器Brava使用真空泵产生持续低水平的负压来扩张皮肤及基质/血管支架，刺激乳房组织的增生并促进受区血管再生，使脂肪移植物能够均匀注射植入，而不至于聚集成团或者明显增加组织间隙的压力，创造了一个更大和更肥沃的接收移植脂肪的“土地”，将允许更多的脂肪广泛且分散地进行移植。Brava装置经长期使用后可取得适当的、恒久的增大效果，而短期应用可暂时性地明显增大乳房体积，形成一个非常大的纤维血管支架，是脂肪移植的理想受床[9]。

Khouri等[9]通过使用乳房外部组织扩张器取得了显著高于其他未进行预扩张的体积增加量。近期的一项355例接受自体脂肪移植隆乳患者的荟萃分析表明，未使用乳房外扩张器进行预扩张的患者单侧乳房体积平均增加134 ml，体积存留率为53.8%[9]，而使用Brava预扩张后，单侧乳房在一次手术中可以很容易地接受336 ml脂肪，并且最终保留约79.8%或268 ml的体积[34]。

自体脂肪隆乳技术经过20余年的发展，技术不断完善，越来越受到患者的青睐，为乳房的美学重塑提供了美好的前景。采用自体脂肪隆乳相对于人工假体而言突度稍差，但是形成的轮廓更加自然，还可以给患者带来皮肤质地改善等一些额外收益。健康乳房进行脂肪移植的并发症似乎并不是一个主要关心的问题，对于恶性转变的顾虑以及如何维持移植脂肪体积仍需进一步探索。患者自身因素，包括代谢和荷尔蒙状态，可能会发挥更重要的作用。

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100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十五科

邓 萌(1988-)，女，四川成都人，博士研究生. 通信作者：马桂娥，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十五科，电子信箱：mgezhengxing@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.015

2015-03-28)