腹腔镜食管裂孔疝修补术加胃底折叠术手术配合体会

赵从 刘园园 古莺

食管裂孔疝 (hiatal hernia)是指 食 管腹段、食 管 胃连 接部 和 部 分胃 组 织 通 过 膈 食 管 裂 孔 凸 入 胸 腔 形 成 的 一 种 疝 。传统的手术方式是经胸、腹部或胸腹联合手术，对患者创 伤较大。1991 年 Dallemagne 等［1］和 Geagea［2］首次介绍腹腔镜抗反流手术，因创伤小、恢复快、并发症 少，效 果 与开腹手 术无差异等优点，很快得到迅速推广，新疆维吾尔 自治区人民医院微创、疝与腹壁外科由 2005 年开始开展此手术，现在手术技术已积累了较丰富的经验，现将手术配合经验介绍如下。

一、临床资料

2005 年 9 月至 2014 年 12 月新疆维吾尔自治区人民医院收治胃食管反流病患者 4864 例，合并食管裂孔疝者 1264例，其中 771 例接受腹腔镜食管裂孔疝修补术加胃底折叠术治疗［3-5］，均在腹腔镜下成功完成手术，无中转开腹或开胸。其中男性 458 例，女性 313 例。年龄 46.3(13 ～ 72)岁。手术时间 30-190 min，平均手术时间(80 ± 45)min，失血 10 ～ 50 ml。食管裂孔疝分型:滑动型 581 例，食管旁疝 39 例，混合疝 83例，巨大型 68 例。患者主诉情况:反酸 553 例，胸骨后疼痛104 例，反复嗳气 76 例，恶心、呕吐 38 例。术前均行胃镜和上消化道钡透诊断，其中 310 例术前通过食管测压及 24 h食管酸监测确诊。患者及家属均知情同意。现将此 771 例患者的手术配合报道如下。

二、术前准备

1．术前患者准备:术 前一日访 视 患 者，做 好 心 理护 理，积极配合治疗及护理。术前 2 天开始流质饮食，术日晨起下胃管。由于很多患者对本病及手术过程的不了解，造成术前恐惧、焦虑。因此，术前应制定详尽的护理措施，应该用通俗的语言向患者及家属介绍手术方法及手术疗效，手术室护士术前进行访视时，应向其讲述腹腔镜手术的安全性、优越性、先进性，介绍手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和信心，尽可能的消除患者及家属顾虑，取得患者的配合，以保证手术顺利进行。

2．术前器械准备:应固定手术间，各常规腹腔镜手术器械包，两把腹腔镜专用无损伤钳、自制的 3 mm 倒“7”字形钝头钢丝、自制器械金手指、超声刀、电热能刀、30°镜头、80 ℃无菌盐水，持针器、2-0 无损伤线，Hom-lock 血管夹，气腹 机，冷光源，摄像系统，术前必须仔细检查仪器设备运转情况，确保仪器设备各性能完好。此外，常规备好中转开腹器械。

三、手术主要步骤

患者各项准备工作完成后，手术医师首先在脐上做一大小 12 mm 大小纵行切口，经此切口用气腹针穿刺注气建立人工气腹，气腹压力通常为 12 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，从此插 10 mm Trocar，置入腹腔镜，观察腹腔有无损伤，探查腹腔及盆腔有无异常。然后分别于两侧肋缘下锁骨中线插入10、5 mm Trocar，放入超声刀、无损伤钳，另于剑突下正中偏左做一 3 mm 小切口插入 3 mm 倒“7”字形钝头钢丝，腹腔内放置小号乳胶引流管，钢丝上套乳胶管后牵肝左叶，暴露胃小弯侧和食管贲门周围，用热能刀切开近段胃小弯的肝胃韧带，游离胃底和食管贲门右侧，显露右侧膈肌脚并在此处标志性留置一块干纱布，然后用热能刀切开胃脾韧带，游离胃底和食管贲门左侧，使食管下段贲门周围完全游离并两侧膈肌脚充分显露，观察食管裂孔疝缺损及疝囊大小，是否需要放置补片修补或进行单纯的修补，至于采用何种折叠方式主要参考术前高分辨测压与 24 小时 pH 监测［6］，折叠的方式有 Nissen 360°、Toupet 270°、Dor 180°，不同之处在于 Nissen是将左侧 胃 底 穿 过 食 管 侧 胃 底 与 右 侧 胃 底 前 壁 缝 合2 ～ 3针，完成食管周围的 360°全包绕;改良 Toupet法为食管左侧胃底通过 食 管 后 方，包 绕 食 管，与 食 管 右 前 侧 壁 缝 合3 ～ 4针，胃底外缘与右侧膈肌脚缝合固定 l 针，完成食管侧后方的 270°胃底包绕;手术结束后拔除套管的同时放出腹腔内残余气体，切口处用创口贴贴敷即可。

四、术中配合

1．巡回护士配合:(1)将患者接入手术室后要进行三方核查，确认患者信息正 确 无 误。(2 )摆好 手 术 体 位，患 者 取仰卧头低脚高，双腿分开外展“人”字形体位，宽度以生理跨度(45°，+ 45°)为 宜［7］，下 肢不 要 捆 绑 过紧，腘 窝 部 位 尽 量避免压力以保证体位的安全、舒适。(3 )用套管针建立静脉通道，协助麻醉医生做好麻醉前准备，开放静脉通道，并保持术中输液通畅 及 麻 醉 药 的 应 用 。(4 )手 术 医 师 上 台 后 配 合正确连接管道、冷光源导线、电极线、超 声 刀、电热能 刀。仪器各种参数的 调 节 和 仪 器 故 障 的 排 除 。(5 )给 予 合 适 的 气腹压力并保持气流通畅，保持腹腔镜镜面的清晰、图像的 色彩、亮度处于最 佳 状 态。(6 )术 中 定 时 观 察 尿 量 及 其 尿 色、胃肠减压引流 物 颜 色 及 引 流 量 。(7 )巡 回 护 士 在 配 合 麻 醉医师加压呼吸时，用掌根部，在剑突下向上按压胃部，防止气体进入胃内，避免术中操作不便或损伤其他脏器。

2．器械护士配合:(1)器械护士提前准备好手术所需器械后应提前上台，将所需器械点清数目，并按手 术前后所 需摆放整齐。待手术医师刷手完毕后配 合 消毒、铺巾，配 合 巡回护士正确连接热能刀、超声刀、气腹机、冷光源线。(2 )手术器械连接完毕后配合手术医师建立人工气腹、穿刺 Tocar、3 mm 倒“7”字形钝头钢丝。手术医师开始手术后首先会使用热能刀或超声刀分离膈肌脚，暴露食管裂孔疝缺损，按 手术要求准备无损伤线或疝补片及钉枪，疝缺损修补完毕后准备自制器械金手指，胃底折叠缝合时准备持针器、无损上线，折叠完毕后手 术 基 本 完 成。(3)器 械 护 士 需 熟 悉 手 术 步 骤和操作流程，准确地将器械传递到位，减少失误，缩短手术时间。(4)手术完毕 认 真清 点 器 械 无误，配 合 缝 合 皮肤，伤 口贴覆盖各手术伤口，配合巡回护士撤掉手术器械。(5)时刻关 注 手 术 术 野，了 解 手 术 动 态，做 到 积 极 主 动 配 合 手 术。(6)腹腔镜器械精密、贵 重，手术后 器 械 护 士必 须 熟 练 掌握腔镜器械的清洗、消毒、保养。

五、结果

术前一日访视患者，与患者建立有效 沟 通，做好心理 护理，让患者做到主动配合手术。在患者 进 入手术室前，提 前将手术仪器及可能用到的器械提前准备好，并检查是否工作正常，同时检查器械包、敷料包灭菌合格，为手术的顺利进行提供保证。771 例患者手术均顺利完成，无一中转，平均手术时间(80 ± 45)min，失血 10 ～ 50 ml。术后住院天数平均为(6.5 ± 2.5)d，术后住院期间无一例出现手术前后死亡、术后出大出血、吞咽困难、肠梗阻、切口及腹腔感染，术后随访2 ～ 8 年，随访率达到 91% 。

六、结 论

腹腔镜食管裂孔疝修补术加胃底折叠术 是 一项先进 的微创外科技术，具有创伤小，疼痛轻，痛苦少，恢复快，并发症少等优点。一台手术的顺利完成，护理配合起着至关重要的作用，较传统的开胸或开腹手术，护理配合更需要掌 握 腔镜专业仪器及器械的安装使用及保养，除了熟悉掌握各类仪器设备的正确使用方法及手术的操作流程，还要扎实自己的基础知识，不断提高自身的业务水平，加强与专科医师 的 交流沟通，通过与专科医师共同参加动物手术实验，增 强 手术配合的熟练度及默契，只有这样才能保证患者安全及顺利完成手术。

1 Dallemagne B，Weerts JM，Jehaes C，et al．Laparoscopic Nissen fundoplication．preliminary report［J］．Surg Laparosc Endosc，1991 ，1 (3 ):138 -143 ．

2 Geagea T．Laparoscopic Nissen's fundoplication:preliminary report on ten cases［J］．Surg Endosc，1991 ，5 (4 ):170 -173 ．

3 克力木，张成，牛 伟 亚，等．腹 腔 镜 治 疗 食 管 裂 孔 疝 的 临 床 应 用［J/CD］．中华疝和腹壁外科杂志:电子版，2008 ，2 (2 ):10 -12 ．

4 克 力 木，艾 克 拜 尔 · 艾 力．腹 腔 镜 可 调 节 胃 绑 带 术 联 合 食 道 裂孔疝修 补 术 五 例［J/CD］．中 华 疝 和 腹 壁 外 科 杂 志:电 子 版，2011 ，5 (2 ):256 -258 ．

5 克 力 木 · 阿 不 都 热 依 木，阿 力 木 江 · 麦 斯 依 提．经 脐 单 孔 腹 腔镜下 Nissen 胃底折叠术 治 疗 食 管 裂 孔 疝 2 例 报 告［J］．中 国 实用外科杂志，2011 ，31 (7 ):637 -638 ．

6 张成，克力木·阿不都热依木，王 志．腹 腔 镜 食 管 裂 孔 疝 修 补 术和胃底折叠术的围手术期处理［J/CD］．中华胃食管 反 流 病 电 子杂志，2014 ，1 (1 ):12 -14 ．

7 赵淑妹．手术室护理人员手册［M］．长沙:湖南科学技术出版社，2000 :64 ．