气管切开患者鼻饲反流误吸的护理对策

罗书引　陈忆忆

气管切开患者鼻饲反流误吸的护理对策

罗书引陈忆忆

气管切开患者在鼻饲胃肠营养过程中，因鼻饲护理操作不当，以及留置胃管对咽部所产生的机械刺激，引起的食物反流性肺炎，其是较常见的并发症，此不但影响治疗效果，延长治疗时间，严重时还可能危及生命。为预防气管切开患者发生食物反流性肺炎，作者在气管切开患者鼻饲过程中采取了一系列护理干预措施，取得了良好效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择 2011年8月至2013年 9月本院收治的54例颅脑损伤昏迷伴气管切开的患者，其中男30例，女24例；年龄20～72岁，平均（36.5±2.2）岁。

1.2临床表现 入院GCS 评分 4～8分。原发病：重型脑挫裂伤19例，脑出血14例，脑挫伤合并硬膜外血肿17例，其他5例。

1.3原因分析 鼻饲可因患者意识改变、置管位置不当、呕吐、反流等因素而导致误吸，加上患者由于鼻咽腔、食管内留有胃管，胃管的留置使食管相对关闭不全，进一步减弱了吞咽反射，胃内容物易反流至口咽部经气管误吸入肺.

留置鼻饲管后，由于鼻饲的方式、方法、体位及鼻饲管留置的长度，固定的情况、鼻饲液的温度、速度、量的不当以及鼻饲管对咽部产生的机械刺激，使环状括约肌受损，功能障碍而引起误吸。

2　护理对策

2.1鼻饲管的选择 食管的总长度为25～30cm，咽部长约12cm左右，鼻部长度8cm，总长度45～55cm，整个胃部高15～25cm，鼻胃管插入约55～65cm，鼻胃管的末端只是在胃贲门附近，加之胃管除底部开孔外，末端10cm的距离即有2～3个侧孔，如胃管侧孔不能全部进入胃体的中下部，鼻饲液可从鼻胃管侧孔流出造成反流和误吸［1］。而采用鼻肠管插至十二指肠降部乳头以下，总长度85～90cm，有利于鼻饲液通过十二指肠后直接吸收消化，进而减少了恶心、呕吐、反流、误吸、胃潴留的发生率。

2.2鼻饲的体位 在病情允许的情况下，把床头抬高30°～45°，取右侧卧位，患者食管处于向下倾斜状态，借食物重力作用，鼻饲液进入胃体幽门部，且咽部、食管高于胃，可防止反流、误吸［2］。并保持该体位30～60min，严密观察。

2.3鼻饲与吸痰、翻身、拍背时间的合理安排 患者在进行鼻饲前给予彻底的吸痰处理，而在鼻饲进行后1h内尽量不要进行吸痰、翻身、拍背等相关操作，严格避免因机械性刺激而引起的胃内容物反流。

2.4鼻饲前的准备 （1）气管套管气囊的护理：气管切开影响喉功能，抑制咽部运动，使喉的保护性反射消失，气管内套囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降，气囊充气不足或漏气亦是导致胃内容物反流的原因。最好选择使用带有低压高容量套囊的气管套管，并随时观察套囊的充盈度，使用气囊压力表监测气囊压力1次/4～6h，如充气不足或破损，应及时补充或更换。气囊充气合适，加上及时清除气囊上方潴留物，可防止呼吸道分泌物或胃内容物流入气道。气囊放气时间应选在鼻饲后 2 h或下次鼻饲前，放气前应吸净口腔和气道内分泌物。气囊的护理常规规定放气1次/2～3h，时间 5～10 min。而现在新的观点认为，如没有指征，气囊不需要放气，原因是气囊放气后1h内气囊压迫区毛细血流难以恢复，5～10min更不可能恢复，尤其对气管切开机械通气条件高的危重患者，放气会导致肺泡通气量不足，可能会引起循环波动，且增加分泌物的吸入，诱发低氧血症［3］。（2）鼻饲前检查胃残留量：胃残留量以回抽胃内容物确定，如果胃液残留＞50ml，需延缓鼻饲，待残留量减少再进行鼻饲：当残留量≥150ml证明胃动力差，强行鼻饲易引起呕吐，应暂停鼻饲，报告医生，必要时行胃肠减压；若出现误吸应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部低，吸除气管内异物，并抽出胃内容物，防止进一步反流，帮助患者咳嗽 、咳出误吸液体，静脉营养支持，应用抗生素，防止肺部感染。

2.5选择有效的鼻饲方法 传统的鼻饲方法是使用注射器推注法，由于速度、强度不均匀，易发生反流。为了减少胃潴留及反流的发生，鼻饲前24h先用0.9%生理盐水或米汤鼻饲，应控制在38℃～40℃，遵循由少到多、由慢到快的鼻饲原则，鼻饲方式可采用肠内营养注入泵匀速持续滴入以代替间歇喂养，可减少胃残余量，降低胃内压和食管反流，使营养物质与肠道充分接触，延长消化吸收时间，确保营养物质有效被胃肠道黏膜吸收，滴速一般为100ml/h［2］。

2.6口咽部护理 常见误入气道的物质有3种，口咽细菌、微粒物质和酸性胃内物质。而这些物质误入气道是吸入性肺炎的重要因素，而气管切开加上留置胃管更增加了这种危险因素，因此护理人员应及时清除口腔内的分泌物，并做好口腔护理，3～4次/d，可防止细菌向下移行，亦应在气囊充气情况下进行。所用溶液应选择口腔内pH值相应的漱口溶液。

3　结果

本组54例重症患者，无反流48例，发生反流6例，其中4例未出现严重并发症，2例因反流并发吸入性肺炎，54例患者中53例顺利拔管（注：1例未拔管是因声带麻痹，声门狭窄）。

4　讨论

神经外科重症患者气管切开不能经口进食，为了保证患者能摄入足够的营养满足机体代谢的需要，防止菌群失调现象的发生，均需要给予留置胃管，而这一措施在一定程度上加大了细菌残留引起食管反流的可能性，从而易引发吸入性肺炎，加之气管切开使口咽部和下呼吸道的屏障直接受到损害，胃反射抑制排空延迟，胃肠张力降低，且气管切开吸痰时又可导致腹压增加；再加上神经外科患者颅内压增高的影响，这些都加重了鼻饲后反流的发生。发生反流引起误吸又是临床上严重而危险的并发症，轻者引起吸入性肺炎，重者可致窒息死亡。因此预防反流十分重要。神经外科重症患者气管切开发生鼻饲反流与吸痰时间、胃管插入长度、鼻饲体位、胃残留量、鼻饲液的温度、速度、量、气囊的护理、翻身叩背的时间、咽部护理等有关，目前采取以上的护理措施，得到了积极的治疗效果，反流率明显减少。反流后发生误吸，成功救治是关键环节，因此护理人员要具有主动发现问题及超前的护理意识［4］。

综上所述，对神经外科重症患者气管切开预防鼻饲反流要进行全方位的评估、预防和严密监测，对患者出现的情况进行判断处理，对各种能引起反流的危险因素进行有效的预见性护理，才能减少患者并发症的发生，缩短患者的住院时间，促进早日康复。

1 李勤.神经外科ICU患者鼻饲的管理.中国现代医学杂志,2010, 20（18）：2862～2864.

2 廖明霞,谢秀飞,麦剑清.降低气管切开鼻饲误吸发生率的护理干预.中国现代药物应用,2013,7（17）：156～157.

3 王小玲.气管切开患者鼻饲致胃内容物反流的护理.现代护理,2013,11（15）：73.

4 易芳.颅脑损伤昏迷患者气管切开后行胃管留置的护理观察.医学理论与实践,2013,26（17）：2346～2347.

223002江苏省淮安市第二人民医院神经外科