肝癌证治规律探讨

张 喆 李 娜，2△

1武汉市汉口医院肿瘤科，武汉 4300312湖北中医药大学，武汉 430065



·学术探讨·

肝癌证治规律探讨

张 喆1李 娜1，2△

1武汉市汉口医院肿瘤科，武汉 4300312湖北中医药大学，武汉 430065

原发性肝癌即原发性肝脏恶性肿瘤，是消化系统常见的恶性肿瘤，它起源于肝脏的上皮或间叶组织，其起病隐匿、发病迅速、预后差、病死率高，已成为我国高发的、危害极大的恶性肿瘤。肝癌患者的中位发病年龄为40～50岁，男性比女性多见。其发病原因及确切分子机制目前尚未完全清楚，多认为是多步骤、多因素的复杂过程，并受环境和饮食的双重影响。针对原发性肝癌的治疗，手术治疗切除率低，术后复发率高，且中晚期病例偏多，往往已失去手术机会。西医化疗、放疗均不敏感，介入治疗短期疗效尚可，但长远看来容易复发。中医古籍中无“肝癌”这一病名，但根据临床表现类似《内经》记载的“月巴气”、“癥瘕”、“伏梁”以及《难经》所说的“息贲”、《诸病源候论》所说的“肝积”等。多年的临床实践表明，中医辨证治疗原发性肝癌存在着一定的优势，毒副作用小，能明显延长患者生命，提高生存质量，因此中医治疗肝癌的地位近年来逐渐提高。笔者就中医辨证施治原发性肝癌体现的优势行进一步的探讨。

1 病因病机

了解肝癌发展的病因病机在治疗过程中有巨大的作用，华海清[1]认为从祖国医学的观点来剖析肝癌的病机主要有以下几方面：长期过度劳倦，耗伤气血；思虑过度，肝血暗耗；情志失调，肝失调达；感受寒邪，脾阳不运，湿痰内聚，气机受阻，瘀滞成积等，终至日久病势渐深，正气耗伤，机体防御机能减弱，对在外来致癌因子作用下出现渐变的异己细胞无法行使其监视、排斥、歼灭的功能，最后因虚致癓，导致肝癌的发生。正如古籍《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，凝血蕴裹而不散……而积皆成矣。”又如《诸病源候论·积聚候》曰：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受之风邪，搏于脏腑之气所为也。”西医流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。

2 证治规律

肝癌病理属性为本虚标实。初期邪盛，正虚不显，可有邪毒、气滞、瘀血、痰热、湿毒、虫积等。中晚期癌肿耗伤气血精液，致脾气虚、肝气虚、肝肾亏虚等。正虚不运，邪毒水湿停运，痰热瘀血凝结，可致标实之证。邪恋不去，正气耗伤，阴液亏损，日久导致实虚之变。是故《素问·经脉别论》言：“勇者气行则已，怯者则著而为病也。”传统医学对于癌肿的治疗亦有相关论述，明张景岳《景岳全书·积聚》曰：“凡积聚之治，如经之云者，亦既尽矣。然欲总其要，不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”对癌肿治法作了高度的概括。近代对肝癌证型亦确定了标准，卫生部颁布的“新药(中药)治疗原发性肝癌临床研究指导原则”(1988年)中的辨证标准对原发性肝癌患者进行中医辨证诊断，主要分为4型，即肝气郁结、瘀血阻络、肝郁脾虚和脾气虚证。2005年，侯风刚等[2-5]建立肝癌的中医辨证标准，归纳证型的必备变量，将频数低于50%的变量舍去。2007年，武嫣斐等[6]亦通过聚类分析的方法将相似的变量归为一类，确定各证型的基本必备变量，从而证实了原发性肝癌的中医基本证型为肝郁气滞、肝血瘀阻、脾虚湿困、肝胆湿热、肝肾阴虚5型。

2.1 肝郁气滞型

肝癌的起病比较隐匿，早期一般没有症状，仅有的轻微不适易与“胃炎”、“胆囊炎”等疾病症状相混淆。当患者出现明显的临床症状时，病情往往已属于中晚期，该型主要出现在肝癌早中期，虽有癌瘤但并未完全转移或尚未转移，有自觉症状而痛苦不甚，邪气虽昌，正气尚存。其形成机制和中医古籍《圣济总录·瘿瘤门》记载不谋而合，其曰：“瘤之为义，留滞而不去也，气血流行不失其常，则形体和平，无或余赘。及郁结壅塞，则乘虚投隙，瘤所以生。”临床症状主要有脘胁胀满不舒，攻窜胀痛，情志抑郁，时喜叹息，时有急躁易怒，头身困重，食少，嗳气，舌淡红、苔薄白，脉弦或弦细。李小波等[7]采用贾堃主任医师的经验方莪楞汤(经验方)[8]，药用三棱、莪术、郁金各15 g，白芍、丹参、瓦楞子各30 g，蜂房10 g，生甘草3 g加柴胡、香附、神曲治疗此证型肝癌，效果明显，有效地延长患者生存期，提高生存质量。

2.2 肝血瘀阻型

该证型多见于肝癌中期，癌瘤逐渐增大，邪毒入侵，疼痛加重，虚象已露。正如《医宗必读·积聚篇》谓：“正气与邪气势不两立，若低昂然，一胜则一负，邪气日昌，正气日削，不攻去之，丧亡从及矣。”临床症状主要表现为肝区肿块明显，质地较硬，固定不移，刺痛或隐痛拒按，形体消瘦，面色晦暗甚至发黑，肝肿大、肝掌或蜘蛛痣，纳差，舌暗红有瘀斑、舌底静脉曲张，脉细涩。此时治疗应着重祛瘀软坚，并适当佐以健脾扶助正气。可选用大黄蟅虫丸，或人参鳖甲汤，或复元活血汤等合用四君子汤等可益气扶正方剂，攻补兼施，扶正祛邪，驱邪的同时注意缓缓图之，衰其大半而不可过，最大限度的减轻患者痛苦。曹文等[9]应用有活血健脾功效的肝复方(柴胡、桃仁、丹参、生牡蛎、党参、白术、茯苓等)随证加味成功治疗肝癌1例，患者存活6年，更加体现到中医药治疗肝癌的优势所在。

2.3 脾虚湿困型

该型见于肝癌中后期，脾气虚弱，健运失司，水湿痰浊内停，以上腹结块，按之疼痛，腹大胀满，如囊裹水，身重纳呆，神疲乏力，大便溏薄，小便短少，肢酸足肿，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑或濡为主要临床表现。治以益气健脾化湿为主，佐以疏肝活血、软坚化痰。可用四君子汤或十全大补汤等益气健脾方剂合五皮饮，或利水渗湿退黄中药，如茵陈、金钱草等治疗。亦有医者李惠义[10]以健脾利湿，疏肝养血为法，方用逍遥散加减，患者服药后，提高了生活质量，带瘤生存，存活三年余。《景岳全书·论治》云：“凡脾肾不足，及虚弱失调之人，多有积聚之病。”总之脾虚痰湿为病，其病机变化多端，可外至经络筋骨，内达五脏六腑，全身上下内外无处不到，是故有“百病皆由痰作祟”、“怪病多痰”之说。在治疗过程中亦可适当配合放化疗，提高治疗效果。

2.4 肝胆湿热型

该型见于肝癌中晚期，肝失疏泄，肝气郁结，久则气滞血瘀，癌毒结聚，脾失健运，痰浊内生，痰热互结，焦灼而成结块。遂胁下可见结块，推之不移，疼痛难忍，发热黄疸，面色晦暗，黧黑，烦躁难眠，口苦、口干，恶心作呕，纳食减少，大便干燥，小便短赤不利，肝大不平，质硬伴腹腔积液，舌红或绛，苔黄糙或焦黄，脉弦或弦滑数。治以清利肝胆湿热佐以健脾退黄。可用龙胆泻肝汤(《和剂局方》)或茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减。彭胜权教授[11]以清热解毒祛湿为原则，集中药力以清解毒热，祛除湿浊之邪。在温胆汤以祛湿化痰清热基础上，加猫爪草、山慈菇以软坚散结，缩小癌肿，又加白花蛇舌草、石上柏、八月札，以加强清热解毒抗癌之功，控制病情发展。

2.5 肝肾阴虚型

中医认为乙癸同源，精血互生，肝肾同治。肝癌晚期患者常出现肝肾阴虚之证候，其或由癌毒已成，攻伐机体，伤阴耗气，累及至肾所致；或手术，放化疗，使其元气大伤，气血大亏，终见气阴两虚，肝肾阴虚之证候。故处于此期患者常表现为胁肋隐痛，绵绵不休，腹满胀大，可见青筋暴露，时有倦怠乏力、气短懒言、精神萎靡、不欲饮食、形体消瘦如柴、五心烦热盗汗、腰膝酸软、面色黧黑、舌红少津、花剥苔有裂纹、脉弦细等。治以滋阴柔肝养血，佐以软坚。滋水清肝饮合兰豆枫楮汤加减或一贯煎配六味地黄丸加减。晚期肝癌患者，肝肾俱虚，病情复杂，预后多不佳，此时应帮助患者树立战胜疾病的信心，祛除不良情绪，适当延长患者生命。

3 问题与展望

原发性肝癌的病因和发病机制目前尚未完全确定，西医根据肝癌的不同阶段适当进行个体化综合治疗，虽可立刻取得良好的疗效，比如根治性肝切除、姑息性肝切除、肝动脉化疗栓塞、射频、冷冻、激光、微波、放化疗和生物治疗等，但从长远看，多数患者在一定年限内出现转移复发，不仅给患者及其家属在经济上带来损失，更严重的是心理上的创伤。中医药近年来在治疗原发性肝癌上，采取辨证施治、攻补兼施的方法，常与其他疗法配合应用，相比单纯西医治疗方法有很大的优势，效果也比较明显，且无毒副作用，提高了机体抗病力，改善了患者全身状况和症状，树立了患者的信心，提高了生活质量。

但是，在应用中医药研究和治疗本病的过程中仍存在一些不足：①中医证型因为证候及症状的描述与现代医学有一定差异而较为混乱，缺乏统一标准，证型的最终确定仅凭一位或数位医师的诊断，不够严谨。因此，选择正确的证型模式，规范肝癌中医证型和证型中症状的描述，运用临床流行病学及统计学方法对证候标准合理地赋予分值，建立初步量化的诊断标准及程度分级标准十分必要；②有关肝癌治疗方剂繁多，不少方剂在临床观察研究中没有设立对照组，从而影响了临床疗效的客观评价，规范化应用现代研究方法进行统计设计，使中医药的研究更具说服力，是进一步努力的方向；③目前对中医证型的研究较为局限，应更多结合西医实验室指标(AFP、转氨酶等)，找到中西医诊断治疗的切入点；④关于中药组方的药理研究较少，对中药毒副作用的研究不够深入，应加强这部分研究记录与分析；⑤现有临床研究以回顾性研究多见，而前瞻性研究偏少，研究设计应更具多样性；⑥中医药对肝癌转移和复发方面的机制和预防领域亟待搜集与整理。

总之，中医对于肝癌的研究已取得了一定成果，但无论是基础研究还是临床研究，仍有很多方面有待于深入研究和临床验证。

[1] 华海清.原发性肝癌病机特点探讨[J].中国中医基础医学杂志，2004，10(2)：38-39.

[2] 侯风刚，刘庆，贺守民.原发性肝癌血瘀证量化标准的方法学的研究[J].中医药学刊，2005，23(3)：478-480.

[3] 侯风刚，凌昌全，李柏.建立原发性肝癌肾阴虚量化标准的方法研究[J].山东中医杂志，2004，23(7)：391-394.

[4] 侯风刚，赵刚，刘庆.原发性肝癌肝胆湿热量化标准研究[J].上海中医药大学学报，2004，18(1)：31-34.

[5] 侯风刚，凌昌全，赵刚.原发性肝癌肝气郁结量化标准的研究[J].云南中医学院学报，2004，27(4)：14-16.

[6] 武嫣斐，王素萍.原发性肝癌中医证型临床分布及证型标准[J].山西中医学院学报，2007，8(2)：21-23.

[7] 李小波，白丽萍.辨证治疗原发性肝癌86例[J].山西中医杂志，2006，22(2)：18-19.

[8] 贾堃.中医癌瘤证治学[M].西安：陕西科学技术出版社，1989：298.

[9] 曹文，潘博，潘敏求.肝复方治疗肝癌存活6年1例报告[J].湖南中医杂志，2013，29(3)：86-87.

[10]李惠义.晚期肝癌案一例[J].浙江中医药大学报，2014，36(4)：377-381.

[11]丁辉，张琰.彭胜权教授治疗原发性肝癌的临床经验[J].陕西中医杂志，2005，26(9)：943-944.

10.3969/j.issn.1674-4616.2015.04.020

2015-05-17)

△通信作者，Corresponding author，E-mail：470031085@qq.com