中国骨质疏松性骨折诊疗指南（骨质疏松性骨折诊断及治疗原则）

邱贵兴裴福兴 胡侦明 唐佩福 薛庆云 杨惠林 陶天遵 赵宇

（1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京100730；2.四川大学华西医院骨科，成都610041；3.重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆400016；4.解放军总医院骨科，北京100853；5.卫生部北京医院骨科，北京100730；6.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州215006；7.哈尔滨医科大学附属第二医院骨科，哈尔滨150086）

中国骨质疏松性骨折诊疗指南（骨质疏松性骨折诊断及治疗原则）

邱贵兴1*裴福兴2△胡侦明3△唐佩福4△薛庆云5△杨惠林6△陶天遵7△赵宇1△

（1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京100730；2.四川大学华西医院骨科，成都610041；3.重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆400016；4.解放军总医院骨科，北京100853；5.卫生部北京医院骨科，北京100730；6.苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州215006；7.哈尔滨医科大学附属第二医院骨科，哈尔滨150086）

1 概述

骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病，其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性增加，骨强度下降，易发生骨折。与年龄、性别、种族等因素密切相关，绝经后妇女多发。骨折是骨质疏松症最严重的后果，常是骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松症分为原发性和继发性，本指南所指的骨折是原发性骨质疏松症导致的骨折。

1.1 骨质疏松性骨折的特点及治疗难点

①患者多为老年人，常合并其他疾病，易发生并发症。②多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸收。③骨形成与骨痂成熟迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合。④卧床制动期将发生快速骨丢失，再骨折的风险明显增大。⑤致残率、致死率较高。⑥再骨折发生率高，髋部骨折患者1年内再次发生骨折达20%。

1.2 骨质疏松性骨折的治疗原则

骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。

2 骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断

2.1 诊断

2.1.1 病史、症状和体征

有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状，畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征，也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形。

2.1.2 影像学检查

普通X线检查：①摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节；②除有骨折征象外，还有骨质疏松的表现；③椎体压缩骨折时，有楔形变或“双凹征”，部分可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。

CT检查：①移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需应用CT和（或）三维成像；②为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等，可考虑CT检查。

MRI检查：①可诊断隐匿性骨折；②可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折T1WI为低信号、T2WI为高或等信号，抑脂序列呈高信号。

骨扫描（SPECT/ECT）：适于不能行MRI检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体。

2.1.3 骨密度检查

拟诊为骨质疏松性骨折的患者在条件允许时可行骨密度检查，也可在术后进行。

双能X线吸收法（DXA）测定：T值≥-1.0 SD属正常；-2.5 SD＜T值＜-1.0 SD为骨量低下或骨量减少；T值≤-2.5 SD为骨质疏松症；伴有一处或多处非暴力性骨折为严重骨质疏松症。

2.1.4 实验室检查

常规术前检查，必要时检查血钙磷、24 h尿钙、25（OH）VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。

根据病情需要，有条件者可检测骨转换生化标志物（包括骨形成和骨吸收指标）：①骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、Ⅰ型前胶原C端肽（P1CP）和N端肽（P1NP）。②骨吸收指标包括晨空腹尿钙/肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿Ⅰ型胶原交联C-末端肽和N端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及Ⅰ型胶原交联C-末端肽（CTX），Ⅰ型胶原交联N-未端肽（NTX）等。③国际骨质疏松基金会（IOF）推荐首选Ⅰ型原胶原N-端前肽和血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽这两项指标。④低骨密度并高骨转换率提示骨折风险明显增加。⑤骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标，一般治疗后3个月即可见明显变化。

2.2 诊断和鉴别诊断

骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和（或）骨密度检查、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病-矿物质骨病等多种疾病鉴别。

3 常见骨质疏松性骨折部位、特点及治疗

3.1 脊柱骨折

为最常见的骨质疏松性骨折，骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻，或无明显外伤史，因此，易漏诊或误诊为腰背肌劳损。

3.1.1 临床症状、体征

①持续腰背、胸背部疼痛，可伴胸肋部痛。平卧休息时疼痛可减轻或消失，体位改变时疼痛加重。可出现脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合[1]。

②查体可见胸腰部活动受限，骨折责任椎压痛、叩击痛，一般无下肢神经损害表现（但如压缩或后凸畸形严重，也可出现神经损害表现）。

③查体结合影像学检查可确定疼痛责任椎[2]。

3.1.2 临床分型

椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂直压缩性骨折，Genant影像分型为：①轻度压缩骨折，在原椎体高度上压缩20%～25%。②中度压缩骨折，在原椎体高度上压缩25%～40%。③重度压缩骨折，在原椎体高度上压缩＞40%。

3.1.3 治疗

3.1.3.1 非手术治疗：①适应证：症状及体征较轻，影像学检查为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。②治疗方法：卧床休息：一般3～4周，腰背部垫软枕，具体根据骨折损伤程度决定。支具：下地活动时建议佩戴。对症治疗：疼痛明显者，可给予镇痛药。降钙素能减少骨折后急性骨丢失，又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果。

3.1.3.2 微创手术治疗：①适应证：非手术治疗无效、疼痛明显；不宜长时间卧床者；不稳定压缩骨折；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死；能耐受手术。②绝对禁忌证：无法耐受麻醉、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折。相对禁忌证：有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折。③治疗方法：可选经皮椎体后凸成形术（PKP）或经皮椎体成形术（PVP）[3]，建议术中同时行活检术。

3.1.3.3 开放手术治疗：有神经压迫症状、体征或需截骨矫形的患者，以及不适合微创手术的不稳定骨折患者，可考虑开放手术治疗。必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术，以增强内固定的稳定性。3.1.3.4疗效评价：可采用VAS疼痛评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、SF-36等评分系统，对患者的临床症状进行手术前后量化评估。

3.2 髋部骨折

髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折，是严重的骨质疏松性骨折，一般需要外科治疗。非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。髋部骨折后有超过20%的患者会在1年内因各种并发症死亡[4]，20%的患者将在1年内再次骨折[5]。

3.2.1 股骨转子间骨折

3.2.1.1 临床分型：股骨转子间骨折常采用Evans分型和AO分型，骨折稳定性的判断十分重要，EvansⅠa、Ⅰb型属稳定型，Ⅰc、Ⅰd和Ⅱ型属不稳定型。

3.2.1.2 手术治疗：若条件允许，应尽早手术治疗，并推荐早期部分或完全负重活动。①髓内固定：对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定。②髓外固定：主要适用于稳定型骨折。③人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，例如严重骨质疏松患者，股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定；或骨折同时伴有髋关节疾病，或陈旧性骨折患者。

3.2.2 股骨颈骨折

3.2.2.1 临床分型：股骨颈骨折通常采用Garden分型。GardenⅠ型及Ⅱ型为无移位的股骨颈骨折，Ⅲ型及Ⅳ型为有移位的股骨颈骨折。

3.2.2.2 手术治疗：①空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。②动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。③髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多，髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。其他患者可选择全髋置换。

3.3 桡骨远端骨折

常呈粉碎性、累及关节面，易残留畸形和疼痛，造成前臂、腕关节和手部功能障碍。

3.3.1 临床分型

常用人名分型，如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等，近年来AO分型应用更为广泛。

3.3.2 非手术治疗

对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折，可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。

3.3.3 手术治疗

对复位后桡骨短缩超过3 mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2 mm的患者推荐手术治疗。目的是恢复关节面的平整及相邻关节面之间的吻合关系，重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板（LCP）内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。

3.4 肱骨近端骨折

3.4.1 临床分型

目前临床应用最广泛的是Neer分型。

3.4.2 非手术治疗

无移位或轻度移位的骨折，或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。

3.4.3 手术治疗

对于有移位骨折的患者，目前主张早期手术。包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等；对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者，可行人工肱骨头置换术。

术后肩关节应进行早期功能锻炼。

4 骨质疏松性骨折的其他治疗

4.1 系统性管理

骨质疏松性骨折患者，尤其老年患者，必须对其全身状况、器官功能、风险及预后做全面评估，实施手术或非手术的综合处理。

4.2 抗骨质疏松治疗

重视围手术期抗骨质疏松治疗。大量的动物实验和临床研究显示，现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。抗骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程中的骨痂变大，此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。规范化的常规剂量的双膦酸盐对骨折愈合无不利影响，可考虑序贯治疗[6-13]。甲状旁腺素（PTH1-34）[14-16]和维生素K2[17-19]有利于成骨。鲑鱼降钙素能减少急性骨丢失、缓解骨质疏松性骨痛，必要时可采用间歇性重复给药[20,21]。

绝经后骨质疏松症的骨质吸收迅速，骨代谢转换率高，为高转换型，治疗可考虑应用骨吸收抑制剂；部分老年性骨质疏松症为低转换型，可考虑联合应用骨形成促进剂，以改善骨微结构及促进骨量形成，降低再骨折风险。患者具体属于何种转换类型，可通过测定骨代谢指标帮助判定。

4.2.1 药物治疗[22]

①基础治疗药物：维生素D、钙制剂。建议每日额外补充元素钙500～600 mg[23-25]。每日补充普通维生素D 800～1000 IU。

②活性维生素D：老年人肾功能不全及1α羟化酶缺乏者，应补充活性维生素D，注意监测血钙与尿钙[26-29]。

③抗骨吸收药：双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等。

④促骨形成药：PTH1-34片段。⑤双向作用机制药物：活性维生素D、维生素K2等。⑥中药：补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药（详见国家基本药物目录，2012版）[30]。

4.2.2 用药原则

4.2.2.1 骨折前已用抗骨质疏松药物者，可继续应用。

4.2.2.2 骨折前未用抗骨质疏松药物者，根据患者情况分两类进行选择：①骨折后急诊或早期进行内固定手术者，在手术后患者全身情况稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。②骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。

4.2.2.3 用药注意事项：①应选用基础药物。②依据骨转换类型决定选用抗骨吸收药物或促骨形成药物。③用药前应参照药物说明书，遇有不良反应应及时停药和处理，或更换不同药物。

4.3 物理疗法

物理疗法简便、无创、有效而安全，对骨折愈合有促进作用。低强度脉冲超声（LIPUS）、脉冲电磁场（PEMF）、体外冲击波（ESWT）、功能性电刺激（FES）和振动波等多种物理治疗方法均可选用。

4.4 康复训练

骨质疏松性骨折的恢复慢，康复期长。在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下，应尽早开始康复训练。目的是恢复关节运动功能，减少肌肉萎缩，增强肌肉力量，促进骨折愈合和防止再发骨折。建议采用主动运动与被动运动相结合，以主动运动为主的运动方式。循序渐进，避免粗暴操作。

4.5 运动疗法

以负重运动和抗阻运动为主，如：快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。通过负重运动和力量训练，增加肌力，改善布态和平衡，减少摔倒和骨折的风险。注意制定个体化的运动处方，因人而异的选择运动方式，频率，时间，以及强度。

本指南制定专家团队共58人，各位专家在指南制定过程中坚持了先进性、科学性、实用性和循证医学证据的原则，特向各位专家致以衷心地感谢！

马远征 王以朋 王光林 王 钢 王 储 付 勤 邢小平 朱汉民 刘兴振 刘 强 孙天胜 严世贵

李中实 李建民 李 梅 杨述华 杨惠林 邱贵兴 沈惠良 宋跃明 张英泽 张 嘉 陈允震 林 华

林守清 罗卓荆 金大地 周东生 周 跃 郑秋坚 郑燕平 赵东宝 赵 宇 郝永强 胡有谷 胡侦明

荣杰生 姜保国 贺 良 秦 岭 夏维波 徐 苓 翁习生 高 鹏 唐佩福 陶天遵 陶树清 黄公怡

曹 力 盛伟斌 章振林 董 健 蒋 青 雷 伟 裴福兴 廖二元 廖威明 薛庆云（按姓氏笔画为序）

[1]Wang G,Yang H,Chen K.Osteoporotic vertebral compression fractures with an intravertebral cleft treated by percutaneous balloon kyphoplasty.J Bone Joint Surg Br,2010,92 (11):1553-1557.

[2]Mao H,Zou J,Geng D,et al.Osteoporotic vertebral fractures without compression:key factors of diagnosis and initial outcome of treatment with cement augmentation.Neuroradiology,2012,54(10):1137-1143.

[3]胡侦明,杨惠林,王根林,等.经皮椎体成形术治疗的相关建议.中华骨与关节外科杂志,2015,8(5):375-376.

[4]Parker M,Johansen A.Hip fracture.BMJ,2006,333 (7557):27-30.

[5]Lönnroos E,Kautiainen H,Karppi P,et al.Incidence of second hip fractures.A population-based study.Osteoporos Int,2007,18(9):1279-1285.

[6]Black DM,Delmas PD,Eastell R,et al.Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med,2007,356(18):1809-1822.

[7]Black DM,Reid IR,Boonen S,et al.The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis:a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT).J Bone Miner Res,2012,27(2):243-254.

[8]Black DM,Reid IR,Cauley JA,et al.The effect of 6 versus 9 years of zoledronic acid treatment in osteoporosis:a randomized second extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial(PFT).J Bone Miner Res,2015,30(5):934-944.

[9]Lyles KW,Colón-Emeric CS,Magaziner JS,et al.Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture.N Engl J Med,2007,357(18):1799-1809.

[10]BlackDM,SchwartzAV,EnsrudKE,etal.Effectsofcontinuing or stopping alendronate after 5 years of treatment:the Fracture Intervention Trial Long-term Extension(FLEX):a randomizedtrial.JAMA,2006,296(24):2927-2938.

[11]Bone HG,Hosking D,Devogelaer JP,et al.Ten years'experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women.N Engl J Med,2004,350(12):1189-1199.

[12]Zhang ZL,Liao EY,Xia WB,et al.Alendronate sodium/vitamin D3 combination tablet versus calcitriol for osteoporosis in Chinese postmenopausal women:a 6-month,randomized,open-label,active-comparator-controlled study with a 6-month extension.Osteoporos Int,2015,26(9):2365-2374.

[13]Black DM,Thompson DE,Bauer DC,et al.Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis:the Fracture Intervention Trial.J Clin Endocrinol Metab,2000, 85(11):4118-4124.

[14]Neer RM,Arnaud CD,Zanchetta JR,et al.Effect of parathyroid hormone(1-34)on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med,2001,344(19):1434-1441.

[15]Fahrleitner-Pammer A,Langdahl BL,Marin F,et al.Fracture rate and back pain during and after discontinuation of teriparatide:36-month data from the European Forsteo Observational Study(EFOS).Osteoporos Int,2011,22(10): 2709-2719.

[16]Chen JF,Yang KH,Zhang ZL,et al.A systematic review on the use of daily subcutaneous administration of teriparatide for treatment of patients with osteoporosis at high risk for fracture inAsia.Osteoporos Int,2015,26(1):11-28.

[17]Iwamoto J,Seki A,Sato Y,et al.Vitamin K2 promotes bone healinginaratfemoralosteotomymodelwithorwithoutglucocorticoidtreatment.CalcifTissueInt,2010,86(3):234-241.

[18]Cockayne S,Adamson J,Lanham-New S,et al.Vitamin K and the prevention of fractures:systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials.Arch Intern Med, 2006,166(12):1256-1261.

[19]Huang ZB,Wan SL,Lu YJ,et al.Does vitamin K2play a role in the prevention and treatment of osteoporosis for postmenopausal women:a meta-analysis of randomized controlled trials.Osteoporos Int,2015,26(3):1175-1186.

[20]Lyritis GP,Paspati I,Karachalios T,et al.Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures.A double blind,placebo-controlled clinical study.Acta Orthop Scand Suppl,1997,275:112-114.

[21]Tsakalakos N,Magiasis B,Tsekoura M,et al.The effect of short-term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture.Osteoporos Int,1993,3(6):337-340.

[22]朱汉民,邱贵兴,李梅,等.原发性骨质疏松症的治疗与预防.中华骨与关节外科杂志,2015,8(5):377-384.

[23]Khan A,Dubois S,Khan AA,et al.A randomized,doubleblind,placebo-controlled study to evaluate the effects of alendronate on bone mineral density and bone remodelling in perimenopausal women with low bone mineral density.J Obstet Gynaecol Can,2014,36(11):976-982.

[24]Roberts KC,Brox WT.AAOS Clinical Practice Guideline: Management of Hip Fractures in the Elderly.J Am Acad Orthop Surg,2015,23(2):138-140.

[25]Cosman F,de Beur SJ,LeBoff MS,et al.Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis.Osteoporos Int,2014,25(10):2359-2381.

[26]Larsen ER,Mosekilde L,Foldspang A.Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents:a pragmatic population-based 3-year intervention study.J Bone Miner Res, 2004,19(3):370-378.

[27]Moyer VA,U.S.Preventive Services Task Force.Vitamin D and calcium supplementation to prevent fractures in adults: U.S.Preventive Services Task Force recommendation statement.Ann Intern Med,2013,158(9):691-696.

[28]Avenell A,Mak JC,O'Connell D.Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men.Cochrane Database Syst Rev,2014, 4:CD000227.

[29]Papadimitropoulos E,Wells G,Shea B,et al.Meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis.Ⅷ:Metaanalysis of the efficacy of vitamin D treatment in preventing osteoporosis in postmenopausal women.Endocr Rev, 2002,23(4):560-569.

[28]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.《国家基本药物目录》（2012年版）.2013-05-01.

△共同第一作者

*通信作者：邱贵兴，E-mail：qguixing@126.com