五例急性肛周坏死性筋膜炎患者的手术治疗效果及护理体会

曹永丽 王文航 杨维维 张文丽 魏东

·护理天地·

五例急性肛周坏死性筋膜炎患者的手术治疗效果及护理体会

曹永丽 王文航 杨维维 张文丽 魏东

目的 探讨急性肛周坏死性筋膜炎的手术治疗及护理方法。方法 选取2012年6月～2014年12月我院收治的5例急性肛周坏死性筋膜炎患者，及时进行手术治疗及术后精心护理，观察患者治疗后的效果。结果 5例患者均治愈出院。结论 急性肛周坏死性筋膜炎的患者及时给予手术治疗，术后严密观察病情变化与精心的护理，能够使患者得到显著的治疗效果，避免炎症的扩散，减轻病痛。

外科手术； 治疗； 围手术期护理；

肛周坏死性筋膜炎（perianal necmtizing fasciitis，PNF）是一种由多种细菌（厌氧菌为主）协同作用导致的严重、少见、快速进展的以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的爆发性感染性疾病。临床表现从无明显皮肤坏死的肛管直肠或生殖区疼痛，到感染部位皮肤和软组织的迅速坏死、蔓延，最终导致全身脓毒血症和多器官衰竭［1-2］。全军肛肠研究所2012年6月至2014年12月共收治急性肛周坏死性筋膜炎患者5例，经及时手术治疗和精心护理，均获痊愈出院，现就手术治疗及护理方法体会报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取全军肛肠研究所2012年6月至2014年12月收治的5例急性肛周坏死性筋膜炎患者，其中男性4例，女性1例；年龄33～71岁，均为肛周肿痛、发热7～10天，急诊收入院。所有患者入院时病情均较危急，其中l例患者入院时已有感染性休克的征兆，表现为心跳呼吸加快、表情淡漠、皮肤苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压低于90/60 mmHg，尿少。所有患者均有发热（38.5～40.4 ℃）、寒战等全身症状，有1例患者入院血细胞分析检查示白细胞计数为4.8×109/L，其余4例患者白细胞计数均在20×109/L以上，肛周及会阴部红肿硬痛并可见片状黑色病变，皮下可触及捻发音，大片皮肤及筋膜进行性坏死，波及臀部、会阴、阴囊、大阴唇，有的甚至到达直肠下段、尾骨处。1例合并糖尿病，1例合并心肌缺血，1例患者患慢性阻塞性肺疾病，1例患者年龄较大，呼吸功能不全，4例合并低蛋白血症。创面细菌培养表现为2种及以上细菌混合感染，对感染部位的脓液渗出液和坏死组织进行细菌培养，多见金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。

二、手术方式

患者入院后均立即行彻底的清创开放引流术，1例患者选择全身麻醉方法，其余4例选择连续硬膜外麻醉方法。在红肿及坏死最明显处放射状切开，分离切除坏死筋膜组织，因病变较深，往往超过表面的显示范围，故在病变区应作广泛切开，包括伤口周围的水肿或皮下气肿区要充分显露，探查病变范围，并且切除坏死筋膜腔的肌肉群，切除坏死组织进行细菌培养和药敏实验，用大量3%过氧化氢溶液及生理盐水冲洗后，再用甲硝唑纱条填塞创面，其中有两例患者的深部脓腔用引流管固定引流，便于通畅引流及冲洗。手术结束后全身联合应用广谱抗生素，三代头孢类联合抗厌氧菌药物，并根据细菌培养及时调整药物。同时创面每日换药2～4次，切口处用双氧水、甲硝唑、生理盐水等依次冲洗，并根据病变进展，多次清创，及时将坏死组织随时去除。

三、护理

由于急性肛周坏死性筋膜炎在临床上较为少见，并且一旦发生，病程进展快速，这就对护理提出更高的挑战。解放军150中心医院肛肠外科研究所设有专门护理该疾病病房及经过专业培训护理该疾病的护士，在术前及术后综合护理方面有丰富的经验。

（一）术前准备及心理护理

急性肛周坏死性筋膜炎起病急，病情进展快，患者全身症状重，入院后均急诊行手术治疗。本组5例患者，1例行全麻手术，余4例行硬膜外麻醉手术，在进行术前准备的同时及时与手术室进行沟通，防止麻醉反应发生误吸。术前准备：①清洁灌肠：先用0.5%肥皂水800 ml做第1次灌肠后，协助患者排便，再用生理盐水灌肠2次。由于患者疾病的特殊性，注意操作轻柔，防止灌肠引起的过度疼痛。②扩容抗休克抗感染：在准备急诊手术的同时，立即遵医嘱给予静脉抗炎补液等对症治疗，在细菌培养及药敏鉴定结果之前，抗生素联合应用头孢哌酮舒巴坦钠与奥硝唑。③留置导尿：患者入院时病情较重，急诊手术前需留置导尿，由于该疾病患处距尿道口较近，容易形成逆行尿路感染，因此留置导尿时应特别注意无菌原则，无菌单隔离肛周坏死区后再行留置导尿。

心理护理：患者来院时由于局部及全身症状均较重，常感到恐惧不安。担心病情是否能得到控制，手术是否成功。手术是否影响正常的功能、外观，忧虑今后的生活、工作等。我们随时和患者沟通，了解他们的所想，根据不同的心理给予及时的安慰和精神上支持，使之树立战胜疾病的信心。

（二）术后护理

1. 病情观察与监护：4例患者术前病情均较重，加之手术的创伤，有2例患者年老体弱且合并症较多，易发生休克，因此，术后当天的病情观察及监护最为重要。本组采取以下监护措施：①术后4例患者安置在肛肠研究所疾病特殊病房，1例已合并全身感染性休克的患者术后转入重症监护病房；②密切观察休克的早期征象和血压、意识、面色，准确记录尿量及24 h液体出入量。③持续心电监护并监测心率、血氧饱和度变化。④随时监测血细胞分析、血清离子、血糖；⑤加强肺功能监测及呼吸频率的变化，保持呼吸道通畅。持续吸氧，必要时给予面罩吸氧，每日3次雾化吸入。⑥观察体温变化，所有患者术后第2天体温均呈下降趋势，代表手术清创彻底，引流通畅。⑦及时观察切口引流、出血、疼痛情况，术后1～2 h翻身1次以利伤口引流。

2. 术后常规护理：①口腔护理：我科给予患者银尔通漱口液漱口，每日3次，并注意观察口腔黏膜，预防口腔感染。②预防泌尿系感染：由于患者感染切口距尿道口较近，不用会阴冲洗而用0.5%碘伏溶液尿道口擦拭，每日2次。鼓励患者多饮水，24 h更换引流袋1次。③预防肺部感染：给予患者翻身拍背，指导其深呼吸，有效咳嗽。1例患者患慢性阻塞性肺部疾病10余年及1位患者年龄偏大、肺功能不全，遵医嘱予雾化吸入3次/日。④预防切口感染：PNF切口大、创面深、渗出多，要每日用温水擦拭切口周围皮肤，保持床单清洁、干燥，及时更换衣裤和敷料。⑤保持大便通畅：术后第1天晚，给予口服麻仁润肠丸，第2天晨起排便，对自行排便困难者给予灌肠。每次大便后均彻底清洗肛周及手术切口，防止大便污染切口。

3. 创面观察：①创面的颜色：如创面基底组织是新鲜红润的，这说明血运良好，有肉芽组织增生；如创面苍白，说明营养血管栓塞；如创面灰黑色，说明创面有坏死，应进一步清创；如有出血、渗血，说明手术或组织溃烂伤及血管。因此，应及时对坏死组织进行清创及全身控制感染。观察伤口渗液的性质、颜色、气味及量；②创面周围皮肤：包括皮色、温度、弹性、触痛感、血运及肢体活动情况，以判断溃烂是否继续向周围蔓延；③分泌物的性质及气味：金黄色葡萄球菌感染为黄色脓性分泌物，绿脓杆菌感染为绿色脓性分泌物；需氧菌与厌氧菌混合感染时有粪臭，皮下有气体，有时带泡沫；合并糖尿病酮症时有酮臭。④手术创面周围水肿消退情况：由于清创术后组织炎性渗出，周围组织一般均水肿，但如抗感染有效及引流通畅，水肿会逐渐消退。

4. 创面护理：切口换药在整个肛周坏死性筋膜炎术后康复过程中起到重要作用，所有患者在术后第2天即开始换药，第1次换药在手术室骶麻下进行，既可减轻患者痛苦，又便于随时清创。第2次换药开始在病房换药，每日由专业护士换药冲洗2次，如坏死组织及分泌物多，可加换1次，进行换药前30 min遵医嘱肌注哌替啶50 mg，镇痛效果满意。

换药护理：①换药前准备：排便后先用温水冲净肛门及周围皮肤，用远红外线烤灯照射15～20 min，创面引流部位最低处多加照射，伤口较大者护士协助患者变换体位多部位照射。②换药方法：用碘伏棉球消毒创面周围皮肤，0.5%新洁而灭消毒创面；清除脓液与坏死组织，后用依次冲洗，再用甲硝唑水纱条湿敷，感染控制后伤口开始愈合时，停止使用甲硝唑纱条，嘱患者多处于硬座，促使肌肉和皮肤愈合。③冲洗要彻底：两例患者伤口较深且放置引流管，每日经引流管双氧水、甲硝唑、生理盐水冲洗两次，且暴露于切口外的引流管每日用碘伏棉球消毒两次。④换药后处理：所有换药器械浸泡消毒后清洗高压灭菌；敷料及一次性物品焚烧；换药后病房严格臭氧消毒。

5. 合并症的护理：1例合并糖尿病患者每日监测6次血糖，及时调整胰岛素的使用剂量，使患者的空腹血糖保持在6～9 mmol/L，在餐后2小时，血糖应该控制在9～12 mmol/L。血糖控制在正常范围内，才能利于创口的愈合。4例低蛋白血症患者由于全身状况较差者及时给予卡文静脉高营养能量支持并在术后1周内每日静脉输注人血白蛋白等纠正低蛋白血症，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡。对于1例合并全身感染性休克患者，全身使用激素和胸腺肽治疗，提高机体的免疫功能，避免炎症的扩散。监测实验室检查结果的变化，如血细胞分析、肝肾功能、离子等，及时观测病情并指导调整用药。1例合并心肌缺血的病人由于无明显症状，未行特殊治疗及护理。有1例患者患慢性阻塞性肺部疾病10余年，1例患者年龄较大呼吸功能较差，均遵医嘱给予雾化吸入3次/日。

6. 疼痛的护理：由于坏死性筋膜炎要每天换药，多次扩创手术以及后期的功能锻炼，给患者心理带来了极大恐惧，术后前期、中期换药达到彻底清理伤口为目的，同时疼痛会更加剧烈，换药前给予哌替啶50 mg肌注等措施。在后期换药时采取心理疏导、分散患者注意力，让患者听音乐、看电视等；对耐受性较差的患者给予非甾体类抗炎药物口服，换药揭纱布前先用0.9%氯化钠溶液或醋酸氯已定溶液将其湿润，再慢慢揭开。功能锻炼应循序渐进，每天坚持，以上措施为患者消除了换药时的恐惧和疼痛带来的痛苦，同时得到患者的认可。

7. 预防交叉感染：坏死性筋膜炎的致病菌可通过咳嗽、喷嚏或直接接触分泌物而传播，也可通过皮肤破损处浸入，在医院内还可通过医护人员被污染的手传播，由于患者住特殊病房，限制除工作人员以外的人员进入，控制探视人数，保持病室清洁，定时开窗通风，每天用5%的氯剂擦地面、桌面。医务人员严格无菌操作，接触患者前后均应消毒双手，患者一切用物单独消毒处理，从患者创面换下的敷料焚烧处理。

结 果

5例急性肛周坏死性筋膜炎经过手术治疗，术后早期监测病情变化，及时换药冲洗及对症支持治疗后，所有患者都得到较好的治疗效果。其中，1例合并慢性支气管炎及1例肺功能不全患者痊愈，顺利出院。1例71岁女性患者，患者双侧臀部分别有长约10 cm切口，切口范围上至坐骨直肠窝、腹膜返折，后至骶尾骨，前至大阴唇两侧，四周贯通，麻醉苏醒后平卧疼痛剧烈，翻身困难，由2名护士协助翻身，治疗45天后痊愈出院。2例患者在术后进行再次的清创，最后痊愈出院。

讨 论

急性肛周坏死性筋膜炎是一种比较少见的严重皮肤软组织感染。此病可造成全身的严重感染和脓毒症休克，病死率很高。故救治的关键是早期明确诊断，早期彻底扩创手术［2］，并应用有效足量抗生素，辅以支持治疗。该疾病患者感染和损伤的面积较大，而且会阴部和肛周有剧烈的疼痛。在手术的过程中必须进行彻底的清创，且切开的深度及范围应该随坏死范围而定，尤其直肠深部的脓腔显露要大，使其引流通畅，要注意保护盆腔脏器，并尽量使各引流腔内的浆液血性渗出液和脓液流尽，切除坏死组织至新鲜组织出现为止，避免手术后出现病情复发的情况［3］。在对患者进行病灶切除的时候，要根据每位患者具体的情况对切口进行设计，既能使患者的坏组织得到完全的切除还可以使肛周皮肤得到有效的保护。由于该疾病会对患者造成较大的身体损耗，会使患者有贫血和低蛋白的情况出现，要适当给予患者输注白蛋白予以补充，注意保持少次多量的原则。病情较为严重的患者可以使用激素和胸腺肽的治疗，提机体的免疫功能，避免炎症的扩散。

该疾病在肛肠疾病中属于危急重症，因此在手术治疗除常规的对症处理外，对患者进行良好的监测及护理也很重要，包括生命体征的观察，以及血细胞分析、肝肾功能的检查。该类患者术后换药特别重要，术后第2天开始，早期每天要进行2～3次的换药，对创面使用过氧化氢，甲硝唑及生理盐水冲洗，1周后可停用过氧化氢，单用加入甲硝唑的生理盐水进行冲洗。在后期可以采用引流换药的方法，达到养阴生肌的效果，使创面得到有效的愈合。合并糖尿病患者，必须要控制好患者的血糖水平，每天进行6次的测量，及时调整胰岛素的使用剂量，血糖控制在正常范围内，才能利于创口的愈合。若患者出现高热现象，可同时采用物理降温和药物治疗的两种方法，使患者的体温恢复正常。总之，在对患者积极手术治疗的同时，还要密切注意患者术后的病情变化，采取相应的处理措施。对不同的患者采取针对性护理。使患者由早期的惊恐不安到自愿接受治疗，最后主动配合治疗，有效地保证治疗和护理的顺利进行。

综上所述，对肛周坏死性筋膜炎的患者采取及时彻底的手术治疗，并在术后对患者出现的病情变化给予及时的处理、精心的护理，才能使患者得到充分有效的治疗，做到减轻病痛、防止复发。因此，本文使用的治疗及护理方法值得推荐和使用。

［ 1 ］ Morpugo E， Galandiuk S.Fournierʹs gangrene. Surg Clin North Am. 2002， 82（6）： 1213-1224.

［ 2 ］ 石美鑫， 实用外科学. 2版. 北京： 人民卫生出版社， 2003： 70-71.

［ 3 ］ 王天夫， 王举丹， 吕传鹤， 等. 肛周脓肿并发急性坏死性筋膜炎2例分析. 中国实用外科杂志， 2012， 25（12）： 162-163.

（本文编辑：杨明）

曹永丽， 王文航， 杨维维， 等. 五例急性肛周坏死性筋膜炎患者的手术治疗效果及护理体会［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志， 2015， 4（6）： 669-672.

The surgical treatment effect and nursing experiences of five cases of patients with acute crissum necrotizing fasciitis

Cao Yongli， Wang Wenhang，Yang Weiwei， Zhang Wenli， Wei Dong. The Anorectal Surgery Research Institute of Peopleʹs Liberation Army 150 Center Hospital， Luoyang 471003， China
Corresponding author： Wei Dong， Email： Wd150yyw5k@yeah.net

Objective To explore the surgical treatment effect and nursing methods of acute crissum necrotizing fasciitis. Methods Five patients with acute crissum necrotizing fasciitis were enrolled from June 2012 to December 2014 for observing the treatment effect after received timely surgery and carefully post-operation nursing. Results Five patients were cured. Conclusions The patients with acute crissum necrotizing fasciitis who received timely surgery， closely post-operation observation and carefully nursing can got significant treatment effect， avoid infammatory diffusion and relieve painful.

Surgical procedures， operative； Therapy； Perioperative nursing

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.23

471003 洛阳，解放军第一五〇中心医院肛肠外科研究所

魏东，Email：Wd150yyw5k@yeah.net

（2015-10-24）