自体动静脉内瘘阻塞原因分析及护理干预

张金林

自体动静脉内瘘阻塞原因分析及护理干预

张金林

对2010年1月至2013年12月在本院进行维持性血液透析使用自体动静脉内瘘患者198例进行回顾性总结，共发生血管内瘘阻塞26例，现对其发生时间、原因进行分析如下。

1　临床资料

1.1一般资料 198例血透患者中有26例发生血管内瘘阻塞（13.1%），其中男8例，女18例；年龄25～76岁。原发病：糖尿病肾病15例，多囊肾3例，肾小球肾炎5例，药物引起肾损害3例。透析8～12h/周，血流量200～300ml/min，每次血液透析结束时按规定时间压迫止血。

1.2动静脉内瘘阻塞的诊断 透析时体外血流量持续不足或消失，轻触内瘘搏动减弱或消失。内瘘处疼痛，触痛明显，局部听诊杂音消失［1］。

1.3结果 198例使用自体动静脉内瘘透析患者中有26例发生内瘘阻塞，发生率为13.1%，其中7例发生二次阻塞（26.9%）。26例中，使用1年内发生内瘘阻塞者20例（76.9%），1～3年者3例（11.5%），＞3年者3例 （11.5%）。其结果提示内瘘阻塞多发生在内瘘使用的早期。

1.4动静脉内瘘阻塞的原因 内瘘成熟不良（术后8周静脉还未充分扩张，透析血流量不足）5例（19.2%），透析后低血压（＜90/60mmHg）8例（30.7%），血栓形成（内瘘震颤和杂音消失，沿内瘘静脉走行可触及条索状物）13例（50%）。

2　护理

自体动静脉内瘘是目前最为理想的血液透析血管通路，如何能够更长久的使用自体动静脉内瘘，避免发生内瘘阻塞是临床医生和护理人员关注的问题。做好内瘘护理和健康宣教尤为重要。

首先，选作内瘘的血管要质地柔软、通畅、管径较粗。首选的部位是前臂近腕部的头静脉和桡动脉。内瘘术后初期应抬高术肢前臂，促进静脉回流，减轻末梢水肿。术后24h密切观察内瘘搏动情况，用手触摸有震颤或用听诊器听诊有血管杂音。术后2～3d如伤口愈合好，嘱患者做适当的握拳运动，促进血管扩张及血液流动，防止血栓形成。

其次，禁止过早使用内瘘，自体动静脉内瘘大约需要4～6周的时间成熟，应在6周以后使用。血管条件差内瘘成熟不良的患者3个月以后使用。过早穿刺会损伤血管内膜，不利于内瘘的成熟和长期使用。在进行内瘘穿刺时要严格无菌操作，采用阶梯式穿刺法，穿刺时针尖距吻合口＞3cm，防止内膜损伤，引起吻合口血栓形成。护士必须熟练掌握穿刺技术，做到一针见血，穿刺的成功率高，血管壁的瘢痕少，内瘘阻塞的机会亦少，其使用寿命延长。在透析过程中，必须密切观察患者生命体征的变化，特别是血压的变化，内瘘使用早期应避免低血压的发生，让患者血压维持在较高水平（＞130/90mmhg），必要时停服降压药，如发现患者低血压，立即输入生理盐水，减少血泵流速，降低跨膜压或改为旁路，必要时使用升压药。透析结束后，拔针速度要快，穿刺部位采取点状压迫，压力不宜过大，以能触及血管震颤又不出血为宜。压迫时间不宜过长，一般15～30min，并监测患者的血压在＞130/90mmhg。对成熟不完全的早期内瘘应随时监测患者的血红蛋白（HB）、血小板（PLT）水平，适量使用促红细胞生成素，缓慢提高患者的HB，并维持在一个适当的水平，对防止早期内瘘发生阻塞有重要意义。改善患者的营养状况，提高ALB水平也是预防内瘘阻塞的一项有利措施。

3　讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，其创伤小、血流量充足、对心脏影响小、使用时间长、感染率低［2］。但是由于各种原因在内瘘的使用过程中有可能会发生阻塞。有文献报道内瘘在使用的最初2年内，其阻塞的发生率为30%～40%［3］。本文报道的26例中有20例（76.9%）内瘘阻塞发生在1年内，因此最初1年内应密切观察和预防内瘘阻塞的发生。

血栓形成是动静脉内瘘最常见的并发症，在永久性血管通路丧失功能的原因中占90%［1］，血栓形成因素有：（1）早期原因为自身的血管条件差，如高龄、糖尿病、营养状况较差、静脉纤细，术后包扎过紧，未及时应用抗凝剂或剂量不足，脱水过多导致血容量不足；高凝状态。（2）晚期原因为反复穿刺造成静脉壁内膜损伤或压迫止血不当、压迫时间过长。

内瘘过早使用，高压动脉血流刺激损伤静脉内皮引起静脉内膜肥厚、纤维化导致血管狭窄及阻塞。透析后低血压：患者过度脱水后血容量降低、导致血压下降、血流速度减慢，易形成血栓。

使用药物不当（如促红素过量）引起血色素上升过快、血液粘稠度高、血液高凝状态，利于血栓形成。内瘘侧静脉注射或输液，特别是静脉注射戊巴比妥能引起血栓形成。

营养不良：血浆白蛋白（ALB）的降低提示患者的营养状况较差，血管内皮的修复能力低，当血管内膜发生损伤时，损伤部位不易快速修复，造成血小板和凝血物质在损伤处的聚集，从而易形成血栓发生内瘘阻塞。

总之，健康宣教教会患者自我观察和保护内瘘的方法，亦是延长内瘘的使用寿命重要因素。禁止患者在内瘘侧的肢体测量血压、静脉输液或注射，避免瘘侧肢体提重物。睡眠时避免瘘侧肢体受压，不可将瘘侧肢体放在枕后或长时间抬高超过心脏水平，以防止血液循环受阻或血流量减少，造成内瘘阻塞。

1 王玉柱，主编.血液净化通路.北京：人民军医出版社，2008.99.

2 王质刚，主编.血液净化学.第三版.北京：科学技术出版社，2010.128.

3 叶红，武晓春，曹红娣，等.高龄血液透析患者首次自体动静脉内瘘成形术后内瘘的开放率分析研究.中国血液净化，2013，12（5）：259.

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