谢昌仁教授采用健脾行水法治疗肝硬化腹水经验

宜兴市人民医院感染科 (江苏 宜兴，214200)

谢昌仁主任医师、教授(1919.8.24－2008.4.24)，字怡生，号润斋老人。谢老出生于金陵中医世家，毕业于民国中医大家“南张北施”之张简斋创办国医传习所，生前系全国名老中医，享受国务院政府特殊津贴。谢老行医六十余载，医术精湛，学识渊博，尤重理论与实践相结合，学验俱丰。笔者曾有幸多年侍诊左右，获益良多。现将其采用健脾行水法治疗肝硬化腹水经验介绍如下。

肝硬化腹水，可归之于祖国医学“鼓胀”或“单腹胀”范畴，古人将“风、痨、鼓、膈”列为四大难治之症，此即其中之一。其病因多由酒食不节，湿热内生;或情志郁结，伤及肝脾;或他病续发。病理因素如喻嘉言所云:“胀病也，不外水裹、气结、血瘀。”本病多病程长，迁延日久，而成本虚标实，错综复杂之证。肝硬化腹水的临床表现主要有腹胀、便溏、尿少、纳差、乏力;检查可见腹水、下肢肿、腹壁静脉曲张、脾肿大;化验示蛋白定量等项改变。根据辨证，可将本病分为实胀、虚胀二大类，及气滞湿阻、寒湿困脾、湿热蕴结、肝脾血瘀、脾肾阳虚、肝肾阴虚等证型。

谢老以临床治疗观察所得，认为本病以脾虚运化失健，水湿停聚中州最为多见。何以如是?乃肝病日久，损伤及脾使然。经云:“太阴所致为中满”;“诸湿肿满，皆属于脾”。景岳曰:“胀惟在腹，故又名单腹胀，此实脾胃病也”;“如果脾胃强健，则随食随化，何胀之有?此惟不善调摄……以致脾胃受亏，传输失职，正气不行，清浊相混，乃成此证”。从临床表现看，腹胀、纳差、便溏、乏力、尿少，均系脾虚运化失健所致;从现代医学观点来说，肝硬化腹水是由肝功能损害、失代偿、门脉高压、血浆白蛋白降低、水钠代谢失调等引起。所以，无论从历代先哲之论，还是近代观点分析，其主要病机当属脾土虚弱，运化失职，升降失衡，清浊相混，水湿停聚，壅遏中焦。故而，谢老以健脾利水法作为治疗本病的主要大法。所谓健脾，即补虚治本，所谓利水，即攻邪治标，两者相辅相成，缺一不可。健脾可增加脾之运化功能，使水湿得祛;利水则使邪有去路而不戕土。

历代医家中，有以张子和为代表的“主攻”派，有以朱丹溪为代表的“主补”派。谢老在五十年代也曾以攻下逐水法治疗本病，但结果只能宽胀一时，腹水常很快复起，且肝功能损害明显，并可引起电解质紊乱，甚至促使上消化道出血或诱发肝昏迷。肝硬化腹水为慢性病，正气已虚，其治只能缓缓图之。否则，欲速而不达，对中晚期患者尤不宜用;但若单纯补虚，则壅遏脾土，徒增其腹水，于病情亦无补益。因为临床中纯虚纯实者极为少见，而以虚实夹杂，本虚标实为多，故消补兼施，标本兼顾之法最为妥当。李梃尝论:“治胀，必补中行湿，兼以消积……不责速效，乃可万全”，此说甚是。

谢老健脾利水法基本方药:太子参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、大腹皮、车前子、丹参、马鞭草、木香。方中健脾益气用太子参、白术;兼辅以紫丹参、马鞭草治血，对于改善肝功能、提高血浆白蛋白，减轻门脉高压有一定作用;猪苓、茯苓、泽泻、车前子利水渗湿，可增加尿量，消除腹水;大腹皮、木香行气消胀，又寓“气行则水行”之意，可减轻患者的痛苦。若见肝经湿热加茵陈、蒲公英、田基黄;肝郁气滞加柴胡、枳壳、青皮;脾虚气滞加山药、薏仁、陈皮;肝脾血瘀加赤芍、三棱、莪术;脾肾阳虚加附片、干姜、桂枝;肝肾阴虚去太子参、白术、木香，加地黄、沙参、麦冬、别甲;阴虚湿热去太子参、白术、木香，加知母、黄柏、枸杞子。此外，对于继发感染发热、肠道感染、上消化道出血、肝昏迷等并发症，需另行辨证处理。对于大量腹水病例可配合双氢克尿噻、安体舒通、氨苯碟啶等西药短程利尿以减轻患者痛苦。谢老认为健脾利水法治疗本病，虽不如西药利尿作用显著，但其利尿效果缓慢而持久，且利尿而不伤正，不会引起不良反应，对于肝功能的恢复亦颇有益处。在用大剂量西药利尿之后，配合本法及其方药，在撤利尿剂时可不致反跳。

谢老治疗肝硬化腹水有以下体会:①治疗肝病应顾及脾胃。所谓“脾胃乃后天之本”;“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，均已明示。肝病患者，临床多见脾胃症状，如食少纳呆、厌食油荤等。从现代医学观点看，肝脏属消化系统器官，而祖国医学的脾，主要也是指消化系统功能。故治肝顾脾，无论从临床上或理论上都是正确的，也是十分重要的。②行气与利水的关系密切。《医扁》曰:“验之病情则唯在气水二字，足以尽之。故凡治此证者，不在气分，则在水分。能辨此二者，而知其虚实，无余蕴矣。病在水分，则当以治水为主。然水气本为同类，故治水者，当兼理气，盖气化水自化也。治气者，亦当兼水，以水行气亦行也。”此说阐明了二者之间的关系，验之临床亦颇具指导意义。但气药不可偏燥，因肝为刚脏，以柔络乃安，过用辛燥，易伤肝脏，故不宜多用久用。③关于攻下逐水。腹水甚多，绷急胀甚，用其他方法无效，患者体质尚实者，可暂用此法;但本法仅能取快于一时，切不可常用。若最近曾有上消化道出血者、高热者、有严重心脏病及溃疡病者、利尿法有效者、身体十分虚弱者乃为禁忌。④营养问题。应以高糖、高蛋白、低盐、低脂肪为主。但营养不宜过量，太多反可使湿热壅阻、脾胃运化失调、症状倍出，即"过犹不及"是也。

典型病例:王某，男，51岁，工人。肝病多年，面色晦黄不华，两目发黄，腹部膨隆，胀大有水，大便溏，日行2～3次，小便短黄，苔淡黄腻，舌质绛红，脉濡。肝功能:总胆红素25μmol/L，白/球蛋白比例倒置。因肝病多年，气滞血瘀，水湿内停，土受木克，运化失职所致。治拟调理脾胃法。方用香砂胃苓汤加减。处方:广木香6g、砂仁3g、炒苍术10g、制厚朴6g、青陈皮各6g、姜夏10g、连皮苓12g、泽泻12g、茵陈15g、炒苡仁12g、炒枳壳6g、马鞭草12g。水煎服，日1 剂。20 剂。复诊:上药连服后，小溲增多，腹部胀大显著减小，食纳有增，大便稀溏，面目黄染已退，苔腻转薄，舌质仍绛。患者气畅水湿渐利，脾土运化失健，肝络瘀阻未和，拟益气健脾利水法。处方:太子参12g、苍白术各6g、茯苓12g、泽泻12g、茵陈15g、苡仁12g、青陈皮各6g、炒枳壳6g、紫丹参12g、马鞭草12g、车前子12g。上药又服20 剂，诸症基本消失，肝功能复查已有改善，续以疏肝健脾法调治半年，肝功能恢复，患者得以正常上班工作。