国外美容医学最新动态（五）—激光在瘢痕防治中的应用（国外资料综述）

国外美容医学最新动态（五）—激光在瘢痕防治中的应用（国外资料综述）

近年来，激光在瘢痕防治中的应用有越来越广泛的趋势。为了客观地了解和正确评价激光在瘢痕防治中的作用，这里收集了2014-2015年发稿前的国外最新资料供同道参考。首先对激光相关基本知识作一扼要介绍。

激光，lase是（light amplification by stimulated emission of radiation）字头的缩写，亦有”镭射”之称，是一种自然界并不存在的光源，是一种受激发射释放并放大的光，其物理特性：单色性、相干性、平行性、高能量和易聚焦性。临床应用的激光系统是以激光作用的靶分类：

-以水为主要靶点的激光：如CO2激光、掺铒石榴石激光（Erbium:YAG）。

-以色素为主靶点的激光：色素染料激光、Q-开关红宝石激光、Q-开关翠绿宝石激光、Q-开关掺钇钕石榴石激光（Nd:YAG）。

-以血红蛋白为主靶的激光：氩激光、氩-泵染料激光、闪光灯-泵染料激光、倍频Nd:YAG、长脉冲染料激光等。

1　烧伤引起的增生性瘢痕是采用激光治疗的重点对象

Friedstat等（AnnPlastSurg，2014，72: S189-201），查阅20篇有关资料的882名烧伤增生性瘢痕（HS）患者中，采用激光治疗者58人，采用硅胶者204人、用压力服装者263人、硅胶+压力服装者226人，局部注射激素者18人、手术者20人。从文献倾向看，支持激光治疗者较多，而对硅胶和压力服的应用存在争议（译者注：其中激光的应用与多数文献看法一致，但对硅胶的应用的看法则与其他资料相悖）。如：由一批国际专家制定的“病理性瘢痕防治的国际性指导方案之一”（Dermatol Surg.2014；40:817-824”）中指出：“在2002年的推荐文中就指出：激光在瘢痕防治中是一种新兴的技术。脉冲染料激光首先被广泛地应用于瘢痕防治，585nm脉冲染料激光防治增生性瘢痕（HS）和瘢痕疙瘩（K）的有效率预测为72%。现在，有关激光气化性与非气化性技术的应用引人关注。手术后瘢痕的防治，采用点阵激光比脉冲染料激光效果更佳。在“病理性瘢痕防治的国际性指导方案之二”（Dermatol Surg.2014 40（8）:825-831”）中指出：“瘢痕的预防：对于瘢痕增生高危者，硅凝胶制品是首选，手术或伤后，一旦上皮化就可应用，至少用一个月。线形瘢痕——手术或外伤引起者；硅胶制品亦为首选用品。

Kim（J Plast Surg Hand Surg.2014，21:1-7）对108名早期增生性瘢痕采用气化性（ablative）（又有译为：剥脱性）点阵激光进行防治，每4周重复一次。结果：MSS指数由治疗前的11.63.6下降至治疗后的9.52.9（P＜0.01）。治疗后瘢痕的颜色、轮廓、高度、血管密度等都明显减轻，而且改善程度与激光治疗的次数呈正相关。Cho（Photomed Laser Surg，2014 32:42-46）报道100名亚洲的增生性瘢痕患者，接受非气化性1550nm铒玻璃激光和气化性10 600nm式CO2激光单独或联合治疗。3个月后前者瘢痕的改善度为2.640.76、后者为2.60.68，联合治疗者瘢痕改善度为2.940.38。瘢痕病程在3年以内者为28.40.96、病程超过3年者为2.50.82（P＜0.042）。Khandelwal（JBurnCareRes，2014，35:455-463）对44名成人和儿童烧伤后的HS患者用气化性点阵激光治疗，8个月后，VSS指数由治疗前的7.6降至5.4，平均下降2.2。Connoliy，（Laser Surg MED，2014，46:579-600）对10名烧伤瘢痕者采用CO2激光治疗，共进行3次。3个月后的结果：与非激光治疗组比较，激光治疗后瘢痕症状明显减轻，但组织中血管、特别是小口径血管的密度平均增加82.6%（P=0.028），它与瘢痕红斑消退同时发生。作者也认为这是首次报道这种瘢痕红斑消退而血管密度却增生的现象。Choi，（J Dermatolog Treat，2014，25:299-303）对13名HS采用2 940nm Er:YAG激光、另10名HS采用CO2点阵激光进行对比疗效观察。用VSS和5度法进行评价（1=1%～25%的效果、4=76%～100%。）完成治疗后，前者VSS改善度为28.2%、后者为49.8%，以瘢痕的柔顺性改善为明显，而瘢痕的血管密度及色素改度较少。认为CO2点阵激光治疗瘢痕的效果较好，尤其是瘢痕的柔顺性。Hultman（Ann Surg，2014 260:519-529）对147名烧伤瘢痕者进行了415次激光治疗：脉冲染料激光治疗327次、点阵CO2激光139次，每名对象平均2.8次。结果：疗效迅速、显注、持久。VSS从10.43下降至5.16，治疗后25个月，VSS降至3.29度。UNC4P从5.40降至2.50，一年后，又降至1.74。作者认为，这大量激光治疗显示，激光治疗烧伤增生性瘢痕的效果令人鼓舞！

2　激光对手术或创伤后瘢痕的防治也很有效

Ebrahimi（TraumaMon，2014，19:e16220）对63名面部外伤者在一期手术修复，折线后两周即开始用脉冲染料激光进行防治，结果，与对照组相比，所有伤区愈合良好，无明显瘢痕增生。Gladsio，（Dermatol Surg，2014，40:118-126）对比观察了术后瘢痕应用595nm脉冲染料激光治疗时应用purpuric或nonpurpuric parameters的效果差异。26名对象，一组，手术拆线后即开始应用595nm脉冲染料激光治疗，并应用purpuric（1.5ms）；二组，用595nm脉冲染料激光治疗并应用nonpurpuric（10ms）；三组不采用激光处理。结果：采用595nm脉冲染料激光治疗并应用nonpurpuric parameters者效果最佳，表现在VSS评价改善明显，血管密度和柔顺性改善也明显。不过应用purpuric者间随着时推移也有改善。Ha（Ann Dermatol，2014，26: 615-620）报道30名甲状腺切除术后的新鲜瘢痕采用非剥脱性点阵激光或脉冲激光进行治疗。间隔4周一次，共3次。随诊6个月，结果：两种疗法的VSS分别由治疗前的8.0下降至4.6和由8.2降至4.7。治疗效果与不治组比有明显差异（P＜0.001）；但两种激光效果无差异（P=0.840）。

3　激光可用于治疗瘢痕疙瘩

Yan（Dermatol Ther，2014，27:48-51）对122名15～60岁的大于2cm2的151处瘢痕疙瘩，病程均超过2年者。联合采用激光和P32治疗，结果：111处效果优良、40处为有效，2年无复发。有21处治疗后肤色加深，32处出现脱色。过去5年间应用此法，效果满意。Son（Ann Dermato，2014，26:156-161）联合应用578nm copper bromide激光和激素注射，治疗12例朝鲜K、HS患者，每例各5次，间隔4周。治疗后采用physicians global assessment（PGA）评价效果。治疗完成后4周，红斑强度用mexameter测定。结果：大多数PGA和红斑都明显减轻，临床症状如瘙痒等者明显减少。结论：两者联合效果更佳，尤其对激素治疗引发的毛细血管扩张有明显抑制效果。

4　对于痤疮性萎缩性瘢痕激光治疗效果良好

Gawdat，（Dermatol Surg，2014 40:152-161）对30名面部痤疮萎缩性瘢痕者分组治疗：一组，在点阵CO2激光治疗后，一侧面部注入富自体血小板血浆，对侧注生理盐水；二组，点阵激光治疗后，也是一侧注富自体血小板血浆，而对侧只将富自体血小板血浆涂于面部。每月治疗一次。共3次。治疗完成6个月后与单纯激光治疗相比，加涂富自体血小板血浆者效果最好（P=0.03）。副作用少、局部愈合快。但激光治疗后将富自体血小板血浆注入或外涂两组效果相比无明显差异。只是涂用者疼痛较轻。Rongsaard，（Dermatol Surg，2014，40:14-21）对20名泰国萎缩性痤疮瘢痕者用点阵erbiumdoped glass激光1，550nm和fractionan bipolar radiofrequency（RF）射频治疗。结果：两种疗法都取得明显效果，而且无明显差异。治疗副作用：疼痛、一过性红斑和结痂。点阵激光比射频疼痛稍重，但脱痂时间较短。有一例治疗后炎性色素沉着，见于激光治疗组。Ahmed（J Cosmet Laser，2014，16:8-13）报道28名痤疮瘢痕者接受CO2激光和化学复肤术治疗，各14人，间隔3周一次，共4次，随诊3个月。结果：激光效果优于化学疗法，且无明显副作用。Yoon（J Dernatolog Treat，2014，25: 142-146）报道的35名痤疮瘢痕者接受1 550nm Erbium-doped fiber激光治疗，治疗前先应用异维甲酸（10/d）1个月以上。结果：有28人（80%）取得明显改善效果，痤疮瘢痕分度由13.5降至11.2.且无明显副作用。39名痤疮性萎缩性瘢痕者进行分组治疗（Leheta；J Dermatolog Treat，2014 25:137-41）：一组，采用经皮胶原引入法和20%三氯乙酸联合治疗6次；二组，采用1549nm非剥脱点阵激光治疗6次；三组，采用上述3种方法联合疗法。结果：一组瘢痕严重度改善率为59.79%（P＜0.001），二组为61.83%（P＜0.001），三组为78.27%（P＜0.001）。三者比较联合组效果更好（P=0.004）。Cameli，（Dermatol Surg，2014，40:553-561）10名痤疮瘢痕用点阵CO2激光+射频治疗，1周和3个月效果：联合好于单用激光，次数少、低危、副作用少。Yuan（Dermatol Surg，2014，40:545-552）对20例痤疮瘢痕采用CO2点阵激光治疗，分组：一组，10人，一半脸用20mJ，密度（density）10%；另一半脸用20mJ，密度20%，二组，10人，一半脸用10mJ，密度10mJ，另一半脸另一半用20mJ，密度为10%。治疗后3d，1个月有，3个月查效果。结果：各组效果无明显差异，虽然采用高密度和高能量者副作用稍高一些。Sardana，（Dermatol Surg，2014，40:288-300）对35名不同类型的痤疮瘢痕用1 540nm点阵激光治疗，其效果：采用70～100mJ，治疗6次，完成后6个月进行VAS评价。结果：总体瘢痕改善率为51%，其中，BOX-car（52.9%），rollingscar（43.1%），ice-pick scar（25.9%）。经4次治疗后，BOXcar改善较明显（P＜0.05）。总体VSA改善度明显（P＜0.001）。Yin，（Lasers Surg Med，2014，46:165-172）40名严重痤疮者，采用15%ALD-PDT（5-氨基乙酰丙酸光动力学疗法，每10d一次，共4次；然后，接受剥脱性点阵Er:YAG激光治疗5次，间隔4周。结果：6个月后瘢痕80%明显好转，12个月后，有85%瘢痕改善优良。无复发者。结论：联合治疗对严重痤疮瘢痕效果良好。

5　激光应用也存在一定的副作用

据美国FDA统计［Zelickson（Dermatol Surg，2014 40:378-82）］，2006-2011年，美容性激光并发症494例，最多见者：烧伤、瘢痕、水疱、色素沉着和感染。并发症发生的原因：30%是服务者处理不当引起、20%是设备故障、还有4%是患者处理不当所致。另一角度分析：激光并发症有60%是适应证不明确引起，有38%并发症原因不明。Lee，（J Dermatolog Treat，2014，25:304-307）用气化性点阵掺铒激光和铥激光（754 1 500nm erbium-doped and 102 1 927-nm thulium fiber）治疗362名皮肤III-IV型的有光化性皮肤损伤及HS的朝鲜人。结果：先后共施行治疗865次，出现副作用者有43次（5.0%），最多见者为出现红斑（1.8%）、炎性色素沉着者为1.1%、黑斑加重者0.9%。激光还可引起一些其它改变：引发单纯疱疹（0.6%）、痤疮加重（0.2%）。但都是一过性，无长期副作用。未发生严重增生性瘢痕、萎缩性瘢痕或持久性色素改变者。激光治文身有一定副作用（Klein，Lasers Med Sci，2014，29:729-738）。据157例资料，有1/3对象对效果不满意，能完全除去染色者只有38%。几乎都有一过性副作用。用Q-开关ruby，alexandrite，or Nd:YAG激光治疗后，轻度瘢痕者24%，明显者8%，40人有轻中度褐色变。治疗后局部要避免阳光照射。

译者注：激光在瘢痕防治中的应用日益广泛，从上述资料看，有些效果评定还缺定量性、长期性的数据。瘢痕防治是一个复杂的、长期的过程，是要根据不同伤情、不同对象，采取系列化综合性的防治措施，才能产生实际的效果。激光作为一种新的、比较流行的防治瘢痕的手段，其作用值得重视。但它无法取代诸如硅胶制品等多种行之有效的瘢痕综合性防治措施。而且激光应用的时机、次数、各种参数的掌握，还需要激光工作者在实验中不断地探索。建议读者有空参看一下已发表过的：［病理性瘢痕防治的国际性指导方案之一］（Dermatol Surg.2014；40:817-24”；或见本刊2015年第5期第92-93页）和［病理性瘢痕防治的国际性指导方案之二］（Dermatol Surg.2014 40（8）:825-31”；或见本刊2015年第7期第92-93页）。共同为防治瘢痕取得更大的成绩！

［第四军医大学西京整形医院全军整形外科研究所李荟元摘译］