支撑喉镜手术致舌神经受损的原因分析与预防

傅云春

·经验与教训·

支撑喉镜手术致舌神经受损的原因分析与预防

傅云春1

支撑喉镜手术是耳鼻咽喉科常用的一种检查和治疗方法，其在下咽和喉部疾病的诊断及治疗方面应用十分广泛。由于操作或处理不当，支撑喉镜手术中引起各种并发症者并不少见[1]。舌神经损伤是喉镜检查中并不常见的并发症,但曾有在支撑喉镜检查和气管内插管时舌神经损伤的报道[2]。因此，舌神经损伤逐步被人们所关注。本文回顾分析2009年8月～2012年11月的547例支撑喉镜下喉显微手术患者的临床资料，报道如下。

资料与方法

1 病例资料

本组547例支撑喉镜下喉显微手术病例，其中男性315例，女性232例，年龄18～78岁。其中声带息肉275例，声带白斑40例，喉乳头状瘤58例，声带早期癌5例，会厌囊肿40例，声带囊肿38例，声带小结91例。全部病例均经病理切片证实。

2 手术方法

本组547例住院病人,术前常规检查排除手术禁忌证，予以支撑喉镜下喉显微手术。麻醉方式：全身麻醉，经口气管插管。手术步骤：患者仰卧位，肩下垫枕，头置于过度后伸位。经口插入支撑喉镜，固定支撑架，在喉显微镜下进行手术，用喉部显微手术器械逐步切除肿块组织，如病变组织较小可直接用喉钳咬除，对较大的病变组织用喉钳向内牵引，基底黏膜用喉显微刀或显微剪切开，将肿块逐步分离完整切除，或分次钳取切除干净，对声带囊肿可切开表面黏膜，将囊肿分离后切除，渗血创面用肾上腺素棉片压迫止血。若有活动性出血者，电凝烧灼止血。术后常规每日静脉应用地塞米松5mg，3天，雾化吸入2次/天，3天，无感染迹象者一般不用抗生素，术后随访3个月至半年。

结果

547例患者中，共有24例术后出现舌神经损伤症状，发生率为4.39%，其中20例舌体麻木，2例味觉减退，2例为舌体肿胀、运动不灵活。24例患者手术当天未感觉异常，均于术后第1天出现症状，给予雾化吸入，静脉应用糖皮质激素、神经营养因子、维生素B1、B12等药物治疗及舌肌锻炼。16例患者术后20天后恢复，6例2个月后恢复，4例术后3个月恢复。

对数据进行统计，舌神经损伤与身体质量指数（bodymass index，BMI）、舌根肥厚度以及手术时长有明显相关性（P＜0.001），而与性别无明显相关性，并且与BMI、舌根肥厚程度及手术时长呈正相关性（Pearson相关系数分别是0.512、0.654、0.537）。

讨论

多种因素均可导致支撑喉镜手术中舌神经受损，包括舌的解剖因素、支撑喉镜手术操作、麻醉时长等。舌神经是三叉神经第三支下颌神经的最大分支之一，其在翼内肌的后缘处接受面神经的鼓索支，经翼下颌间隙下行到茎突舌肌的下外侧，然后向前弯曲经舌骨舌肌外侧面、下颌下腺管的上方至舌骨舌肌前缘，最后与舌下神经、血管相邻并与舌下神经分支一起经舌下腺与颏舌肌之间上行进入舌内。一般感觉纤维分布至舌前2/3黏膜，来自鼓索的味觉纤维至舌前2/3的味蕾。舌神经走行在舌根处位置表浅仅覆以黏膜，更容易受到手术器械的损伤[3]。当舌神经受损时，表现为同侧口底麻木、感觉减退、味觉部分消失；当舌下神经受损时，出现同侧舌肌运动障碍。

支撑喉镜手术时要求门牙、会厌、声门成一直线。当患者有体胖颈粗、咽腔狭小、舌体肥厚、颈椎僵硬头后仰不佳，或麻醉时咽部肌肉松弛度不够时，术中便可能无法很好的暴露声门。反复调整喉镜角度致使支撑时间过长，舌体受压，舌及舌下神经受压迫或牵拉而缺血，如果时间过长，即可导致神经失用，一般情况下为超过30min[4]或45min[5]。本研究亦证实，时长超过30min的手术较少于30min的手术舌神经损伤机率更高。因此肥胖患者及手术时间较长均可增加手术中损伤舌神经的风险。此外，手术时应与麻醉师配合，尽量达到肌松最佳状态快速插入喉镜到位，减少对咽喉部黏膜及舌根黏膜的摩擦损伤，若在肌松不够的情况下强行插管，易导致舌神经损伤。此外，支撑喉镜仍有其他手术并发症需要注意，如软腭擦伤、黏膜下淤血、牙齿松动、颈部皮下气肿、喉水肿、环杓关节损伤等。

关于预防，首先，术前因综合评估患者的肥胖程度、舌体肥厚、咽腔狭窄、开口情况等，考虑到术后出现舌神经麻痹的可能，并与病人及家属沟通，交代可能出现的并发症并签署知情同意书等。手术中注意选用合适型号的气管插管及喉镜，并与麻醉师配合，抓住咽腔肌肉松弛的最佳时机，尽快插入支撑喉镜并固定，注意手法熟练、操作轻柔、用力适当，支撑喉镜应尽量保持正中位。当声门暴露不满意时，可由助手在颈前轻压甲状软骨，以减少舌根过度受压。尽量缩短手术时间，若手术时间较长，术中应注意观察舌体颜色，并定期放松喉镜，以免压迫过久导致循环受阻。

舌神经受损后，医生不必惊慌，应耐心向患者及家属解释。治疗上可常规应用糖皮质激素、神经营养因子等药物配合舌肌锻炼治疗，以达到减轻水肿、改善血液循环、恢复舌神经功能的目的。术中舌及舌下神经损伤绝大部分是由压迫、牵拉所致的暂时性功能障碍，所以大多可以基本痊愈，且因其有恢复快、自生性、完全恢复等特点，一般均可在数日或数月后恢复。极少数患者后遗永久性功能丧失，本研究中24例舌神经受损患者均在3月内恢复。

支撑喉镜目前在喉部手术中应用十分广泛，其并发症尤其是舌神经损伤目前逐渐受到重视，因此要严格掌握手术适应证，对患者进行充分的术前评估，选用合适的手术方法，并注意手术操作，尽量避免其发生。

1 Senkaya I,Sagdic K,Gebitekin C,et al.Management of foreign body aspiration in infancy and childhood.A life threatening problem.Turk JPediatr,1997,39(3):353-362.

2 刘阳,钱进,孙建军.支撑喉镜下喉显微手术后并发半侧舌麻痹4例报告.临床耳鼻咽喉科杂志,2001,14(1): 21.

3 孙广滨,温武,周水淼,等.全麻支撑喉镜下喉手术致舌神经损伤.中国耳鼻咽喉颅底外科,2002,8(4):279-280.

4 金波.支撑喉镜下声带息肉切除术后舌下神经麻痹的分析.辽宁医学杂志,2007,21(2):93.

5 刘春玲,曾新宇,周军,等.支撑喉镜下喉显微手术舌神经损伤分析.中国耳鼻咽喉头颈外科，2011,18(2):109-120.

（收稿:2015-03-12）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.017

1 江苏省溧阳市中医院耳鼻咽喉科（江苏常州，213300）

傅云春，主治医师.Email:fuyunchun3@126.com