低温等离子射频消融治疗插管性喉肉芽肿患者一例的护理

张佳傅俊棠郭莹莹张海军宋春美苏林罗伟

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低温等离子射频消融治疗插管性喉肉芽肿患者一例的护理

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气管插管后喉肉芽肿首由Clausen于1932年报道，是成人气管插管相对罕见的并发症[1]。气管插管时披裂软骨及声带突受到机械损伤，局部产生溃疡，加之气管插管保留时间长，一般4～6周左右形成肉芽肿。插管后声带肉芽肿多见于女性，这可能与女性的喉声门比较小，喉腔黏膜较薄等因素有关[2]。其准确发生率难以统计，估计约为l～350／万，可出现在喉腔各部，常见于声带突内侧面，当肉芽成熟呈蒂状或肉芽肿物过大引起呼吸困难时需行手术切除[3-5]。我科于2012年9月6日收治了一例气管插管后喉肉芽肿患者，使用低温等离子射频消融系统成功的实施了手术，术后12d治愈出院，术后3、9、15个月回访，效果良好。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女，55岁。主诉2012年6月因药物引发过敏性休克至外院行气管插管抢救，并带管7d。拔管后出现咳嗽，轻度吸气性呼吸困难，行抗感染输液及雾化吸入、理疗，自觉症状减轻。9月初出现呼吸困难加重伴有喉喘鸣，9月5日外院CT显示：声门及声门下肿物。9月6日我院纤维喉镜检查示：声门上方及声门下区可见半球形肿物，累及双侧声带后方及声门下方；颈部核磁共振显示：声门及声门下肿物，遂以“喉、气管肿物”收住院。评估患者曾于2010年7月行“双侧乳腺癌根治术”并于同年行6次化疗、11次靶向治疗。有高血压病史，自服压氏达治疗，入院测血压为145/83mmHg。积极完善各项术前检查后于9月12日在全麻下行支撑喉镜下喉肉芽肿切除术（低温等离子射频消融术），术中使用Coblation低温等离子射频系统，用EVac70刀头沿肿物边缘逐渐消融切除，创面涂布粘连平。术后静脉抗感染治疗，配合普米克令舒雾化吸入，每日2次，于9月27日出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

患者本身是一名基层的医务人员，有一定的医学知识，加之有乳腺癌病史，所以术前对喉肿物是否是肉芽肿、手术后会不会复发、手术后声音有无影响等存在疑虑，思想负担较重。护理人员根据患者的情况详细向其讲解了喉肉芽肿发生的原因、等离子射频消融术的原理与优点、手术的方法、步骤及术前、术后的注意事项，以减轻其思想顾虑，积极配合手术。

2.1.2 一般护理

监测血压、血糖变化，观察有无呼吸困难及呼吸困难的程度，根据患者呼吸困难的程度适当安排活动量。指导患者进行肺功能检查、心脏彩超检查等，完善术前准备。

2.1.3 术前宣教

除全麻前的准备外要特别向患者说明术后需绝对禁声1周，向患者及家属耐心解释禁声的原因，使其了解禁声的重要性，在思想上重视禁声，能在术后积极配合。同时指导患者采用其它的方式与家人及医护人员交流。如可以采用写字，用手机打字，看沟通图册或打手势的方法进行有效沟通。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

患者术后持续监测生命体征变化，观察呼吸，静脉使用抗生素及激素，指导患者摄取温凉的流质或半流质饮食，尽量进食清淡的饮食，进食时速度宜缓慢，避免呛咳，饭后及时漱口，保持口腔清洁。

2.2.2 雾化吸入

术后第一天给予普米克令舒30mg雾化吸入，每日2次，每次吸入10～15分钟。普米克令舒是具有高效局部抗炎作用的雾化吸入类糖皮质激素，用药后将使患者体内局部药物浓度偏高，局部作用强大，全身吸收少且灭活迅速，长期使用不致于产生不良反应。同时能够降低呼吸道反应，减轻刺激性咳嗽和清嗓动作，从而减少双侧声带突的相互磨擦，有利于创面的修复[6]。

2.3 声休

术后强制声休1周，1周后开始低声说话，教会患者正确的发音方法，指导患者使用真声发音，避免用气流声发音。从开始时的30分钟/次，每日2次，逐渐增加说话的时间和次数。指导患者发声时，护士应及时矫正不良发声方法，刚开始讲话时，可指导患者将手轻轻的放在喉咙前，发音时声带振动表示方法正确，强调发声时音调不可过高。

2.4 出院宣教

喉黏膜的慢性炎性肉芽肿病变，有强烈的复发倾向[7]。出院时做好患者的心理护理，同时指导患者继续声休6个月，克服清嗓习惯，减少声带刺激，日常生活中随时注意有无声嘶、咽异物感、咽痛、咳嗽、吸气性呼吸困难等症状，及时就诊。

3 讨论

低温等离子射频消融原理：通过100kHz的强射频电场，使电解液变为低温等离子态，在电极前形成厚度为100微米的等离子薄层，强大的电场使等离子薄层中的自由带电粒子获得足够动能，打断分子键，使靶组织细胞以分子为单位解体，在低温下形成消融和切割效果[8]。它的优点是可以精确定位，减少出血，关键在于使用低温等离子射频消融术治疗中温度仅40～70℃，辐射深度100μm，避免切除范围过大过深而损伤软骨膜。

插管性喉肉芽肿病因明确，该患者手术时选择了口径合适的气管导管，在纤维支气管镜引导下直视插管，避免再次气管插管麻醉及可能发生的再损伤。同时使用低温等离子射频消融治疗喉肉芽肿，减少了组织损伤，减少了术后复发几率。但喉肉芽肿的高复发性要求在护理患者时重视心理护理，减轻患者的恐惧心理，更重要的是加强健康指导，强调发声休息的重要性，特别是避免硬起声，如清嗓和做屏气动作，以减轻声带突之间的撞击，利于创面愈合和防止肉芽增生。

1 Roh HJ,Goh EK,Chon KM,et a1.Topicalin ha-lant steroid(budesonide，Pulmicort nasal)thera-pyin intubation granuloma.J Laryngol Otol,1999,113:427-432.

2 王志斌，刘秋润.经间接喉镜和直接喉镜杓状软骨拨动术的比较研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16(9)：467 -469.

3 Newman JP，Loftus BC.Intubation granuloma of the larynx.Otolaryngol Head Neck Surg,1996,115:371.

4 Santos PM,Afrassiabi A,Weymullet EA.Risk factors associated with prolonged intubation and laryngeal injury. Head Neck Surg.1994,lll:453-459.

5 Pontes P,De Biae NG,Gadelha EC,et a1.Clinical evolution of laryngeal granulomas:treatment and prognosis. Laryngoscope,1999,109:289-294.

6 肖林,潘兆虎,吴国民.皮质类固醇吸人在喉损伤性肉芽肿中应用的观察[J].中国眼耳鼻咽喉科杂志,2006,16 (3):188-189.

7 农东晓,农辉图,徐志文,等.喉非特异性肉芽肿的治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21(14):649-651.

8 肖丽,尹结,李建平,等.低温等离子射频消融术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征87例分析[J].西南军医，2012,14（2）：276-277.

(收稿:2014-01-27)

10.3969/j.issn.1007-4856.2015.01.025

1 解放军第81医院（江苏南京，210002）

罗伟，主任医师.Email:conchlw@163.com